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Endoscopia: Stato dell'arte.

Società Italiana di Endoscopia (area chirurgica). Sezione Laziale.
Albano Laziale, 16 dicembre 2005
 
 
   
 

La manifestazione del vento del pensiero non è la conoscenza;

è l'attitudine a discernere il bene dal male, il bello dal brutto.

Hannah Arendt, The Life of the Mind, 1978

Colleghe, Colleghi, Amici,

Uno dei maggiori limiti con cui la professione medica si è dovuta confrontare, fin dai tempi di Ippocrate, è la barriera che ci separa, per la diagnosi e la terapia, dalle affezioni che si sviluppano all’interno del nostro organismo. E, se con incisioni e trapanazioni si è riusciti a ridurre questa limitazione, da circa 200 anni chirurghi digestivi, toracici, vascolari, urologi, ortopedici, ginecologi, ma anche otorinolaringoiatri e neurochirurghi hanno cercato di agire direttamente sulle lesioni che si sviluppano all’interno delle cavità, utilizzando gli orifizi naturali per raggiungerle.

Lentamente, a piccoli passi, ma in modo progressivo e costante, si è giunti a sviluppare quello che noi, oggi, indichiamo con il termine di “endoscopio”. Tutti sappiamo, però, che su questo strumento, negli ultimi anni, molto si è speculato, in particolare da parte di chi ha tentato di appropriarsene in modo unilaterale ed autoritario, per giustificare l’istituzione formale di una disciplina che in qualche Paese europeo, anche di grande importanza, non esiste.

Noi abbiamo sempre contrastato, e con grande veemenza, questo che giudichiamo un atto di pura violenza, di sopraffazione. Perché?

Hannah Arendt è nata a Hannover nel 1906 ed ha studiato filosofia a Marburg con Martin Heidegger, di cui ha subito il grande fascino, a Freiburg con Edmund Husserl e ad Heidelberg con Karl Jaspers. Di famiglia benestante ebraica, nel 1933 è stata costretta ad abbandonare la Germania e, passando per Praga, Genova e Ginevra, è giunta a Parigi. Ma, anche qui la sua vita non è stata delle migliori e, dopo essere stata internata nel campo di concentramento di Gurs e, successivamente, rilasciata, nel maggio 1941 si è trasferita a New York, dove con grande difficoltà ha iniziato la carriera accademica, ottenendo, alla fine, insegnamenti in varie Università e, dal 1967 fino al 1975, anno della sua morte, anche alla New School for Social Research di New York. Oggi è considerata, tra i filosofi del ‘900, uno dei più importanti pensatori. Di lei mi ha sempre affascinato un passo in cui confessa che, anche se la vita l’ha portata a dover scrivere normalmente in inglese, ha sempre mantenuto un “certo distacco” rispetto a questa lingua (“I don’t fit”).

Celebre è la sua affermazione, parlando della Germania di Hitler, non è la lingua tedesca ad essere impazzita e, d’altro canto, la lingua madre non ha eguali. Così, non è la lingua chirurgica ad essere fuori posto nell’endoscopia ché, anzi, ne è la lingua materna e non ha eguali, ma chi, dopo l’abiura, continua a parlarla.

E, mi sembra ancor più affascinante il passo in cui Hannah Arendt rivela che le riesce quasi impossibile pensare in una lingua che non sia quella madre. Mi ha affascinato, dicevo, tanto da spingermi sempre a domandarmi come sia possibile addirittura pensare chirurgicamente per chi non è mai venuto neppure a contatto con la lingua madre della chirurgia.

Questa domanda diventa impellente, oggi, dal momento che la chirurgia endoscopica ha identificato un’altra barriera. Infatti, la posizione endocavitaria delle lesioni che rappresentava, in passato,  il limite al nostro agire per l’impossibilità di essere raggiunta in modo mininvasivo, è sostituita, oggi, dalla parete che delimita il lume, che è una barriera al nostro operare al di là. Mi riferisco al fatto che la strumentazione di cui oggi disponiamo è ottima per raggiungere il lume intestinale ed agire al suo interno, ma non ci basta più, perché non ci consente una diagnosi adeguata ed un trattamento appropriato delle lesioni localizzate al di fuori dell’apparato digerente. Abbiamo provato con l’ecoendoscopia, ma si fa sempre più impellente, oggi, la necessità di superare in modo veramente efficace questa barriera. Ovviamente, ci rendiamo conto che l’idea di inserire l’endoscopio nel tubo digerente e creare un accesso attraverso la parete gastrica per porre la diagnosi ed intervenire chirurgicamente è abbastanza semplice dal punto di vista concettuale, ma molto difficile per quanto concerne la realizzazione.

Ma la chirurgia non conosce la rassegnazione.

Ed è questo concetto che ha permesso, recentemente, a Sergey Kantsevoy di presentare uno studio sperimentale sul maiale, di legatura delle tube con accesso perorale transgastrico. Sono state trattate 5 scrofe di 50 Kg, nelle quali lo stomaco era stato irrigato, in precedenza, con soluzione di antibiotici. L’accesso transgastrico è stato ottenuto per mezzo di un bisturi ad ago e successiva dilatazione dell’orifizio fino a 20 mm per mezzo di un palloncino TTS. L’endoscopio flessibile, sottoposto in precedenza a disinfezione di alto livello e sterilizzazione a gas, è stato fatto avanzare nella cavità peritoneale attraverso un overtube. Nella scrofa, le tube sono facilmente identificabili e in ogni animale una sola delle due è stata sottoposta a legatura, per mezzo di un endoloop. L’altra tuba è stata utilizzata come controllo. La pervietà annessiale è stata dimostrata prima e dopo l’intervento con un isterosalpingogramma. Gli animali sono stati tenuti in vita per 2-3 settimane. Il successo dell’intervento è stato conseguito in tutti gli animali, senza alcuna complicanza. In particolare, all’esame necroscopico non sono stati riscontrati segni di peritonite, né di aderenze.

Questo studio, ben disegnato e ben eseguito, è di grande utilità per dimostrare che la chirurgia addominale transgastrica può essere eseguita con sicurezza. Si deve precisare, tuttavia, che questo intervento è stato scelto per la facilità dell’aspetto tecnico. Di conseguenza, non è molto probabile che questo intervento trovi applicazione nella donna.

Il gruppo guidato da Per-Ola Park, della Chirurgia dell’Università di Goteborg, ha presentato uno studio sperimentale eseguito su 13 maiali di 30 Kg, sottoposti a posizionamento di due endoscopi nella cavità gastrica (il secondo è stato posizionato su flo-guida). Due incisioni separate sono state eseguite sulla parete gastrica con un bisturi ad ago e, successivamente, ampliate con un papillotomo fino a quando erano in grado di consentire il passaggio degli strumenti flessibili. In questo modo, riproducendo la metodica laparoscopica con instaurazione del pneumoperitoneo, è stato possibile posizionare per via transgastrica i due strumenti, da ognuno dei quali era possibile osservare l’altro. Gli operatori, identificata la colecisti, hanno eseguito la dissezione con un bisturi ad ago. Dopo posizionamento di clip, il dotto cistico e l’arteria cistica sono stati sezionati e la colecisti, rimossa, è stata recuperata all’esterno per via gastro-esofagea. Sono state eseguite anche delle colecisto-gastro-anastomosi, portando la colecisti all’interno della cavità gastrica e, dopo incisione della parete, la sutura tra parete gastrica e colecistica è stata ottenuta con il posizionamento di clip. La durata dell’intervento  variava da 2 ore e 30 minuti a 40 minuti. 8 animali sono stati seguiti per una media di 22 giorni, e non hanno manifestato complicanze.

Questo studio dimostra, secondo gli autori, che questa tecnica è fattibile e potrebbe essere di grande beneficio per i pazienti. Tuttavia, è stato messo in evidenza che, rispetto alla laparoscopia, esistono dei limiti, che consistono prevalentemente nell’assenza di supporto da parte della parete gastrica all’utilizzazione degli accessori. Questi, infatti, devono essere utilizzati esclusivamente attraverso il canale dello strumento e danno luogo ad una inadeguata applicazione della “forza” in un campo operatorio in cui la visione è limitata dalla presenza dei visceri e dall’insufflazione. La metodica è ancora in fase di elaborazione ed è probabile che, come è successo per la laparoscopia, sia nella fase sperimentale sull’animale che in quella iniziale sull’uomo, si faccia sentire la necessità di una strumentazione adeguata. Se le diffcoltà dovessero essere queste, l’ostacolo non potrà che essere superato, perché la bioingegneria, oggi, può essere veramente di grande utilità.

Il gruppo guidato da Richard Rothstein ha presentato un sistema computerizzato, robotizzato, da utilizzare per alcune procedure chirurgiche endoscopiche. Questo gruppo ha sviluppato un sistema con controllo a distanza di strumenti intercambiabili collegati all’endoscopio, ma non utilizzabili attraverso il canale dell’endoscopio. Questa strumentazione ha dei bracci articolati che possono trattare i tessuti in varie direzioni. Con l’ausilio di un computer, l’operatore agisce su una console con due impugnature che guidano bracci mobili e consentono un controllo diretto del movimento e delle attività dell’apparecchiatura endoscopica. Per questo sistema è stata progettata e prodotta una vasta gamma di accessori chirurgici, come pinze, forbici, bisturi. A dire il vero, non si tratta di una novità, in quanto questa tecnologia applicata alla chirurgia endoscopica è simile a quanto già esiste per la chirurgia laparoscopica, con i sistemi Da Vinci e Zeus. Con questo robot endoscopico, il gruppo di Rothstein ha potuto eseguire una mucosectomia gastrica su un modello animale e, successivamente, su un maiale anestetizzato, senza alcuna complicanza.

Il gruppo guidato da Bing Hu ha presentato un prototipo per la sutura endoscopica senza dover effettuare l’annodatura all’esterno, denominato “artiglio d’aquila”. Questo strumento utilizza un ago curvo che viene posizionato sotto visione endoscopica e consente la sutura con un “morso” relativamente profondo e l’annodatura eseguita all’interno del lume. Come ben sappiamo, per eseguire il nodo dopo aver posizionato il filo di sutura, è necessario estrarre lo strumento, in quanto l’annodatura deve essere avviata all’esterno del lume. Questo è il lato negativo delle attuali suturatrici endoscopiche. È evidente la necessità di utilizzare tecniche “meno scomode” e più efficienti, se la sutura endoscopica sarà di maggiore rilevanza. Con questa  apparecchiatura, il nodo può raggiungere in profondità la tonaca muscolare e, talora, la sierosa. Ovviamente, non mancano i lati negativi che bisognerà eliminare, prima che esso possa essere considerato applicabile su larga scala in endoscopia. Si sente impellente, però, la necessità di disporre di uno strumento che consenta una sutura endoscopica completa, efficace e sicura, nelle affezioni che l’endoscopia, oggi, non domina in modo completo, come nel caso dell’emorragia dell’apparato digerente, e che rappresenti un contributo sostanziale per lo sviluppo della chirurgia extra-gastrointestinale. Per ora, il gruppo ha applicato solo sull’animale questa suturatrice, per il trattamento dell’ernia con accesso trans-gastrico.

Le conclusioni sono addirittura “il trattamento endoscopico transgastrico dell’ernia è semplice e può essere considerato tecnicamente più semplice di quanto lo sia quello eseguito per via laparoscopica”.

Un futuro quasi esclusivamente chirurgico, dunque, in quanto i miglioramenti diagnostici agiscono esclusivamente sulle modalità di eseguire la coloscopia. Ed è stata la necessità di difendere questo futuro, questa lingua madre chirurgica dell’endoscopia, che ci ha spinto ad intervenire con un’azione drastica su quanto di oscurantista stava avvenendo e che ci avrebbe fatto piombare direttamente nel più oscuro medioevo sanitario.

Ovviamente, non siamo di fronte ad una azione autolimitantesi perché razionale e consapevole. Purtroppo, ci sono ancora situazioni che nascono con un carattere di totale disinteresse o, per essere generosi, ignoranza dei decreti e delle disposizioni attualmente in vigore. Infatti, con l’apparente giustificazione di contestare come impropri i ricoveri per il trattamento endoscopico dei polipi del tratto gastroenterico, della litiasi del coledoco, delle neoplasie inoperabili dell'esofago, del colon e dell'albero bilio-pancreatico sottoposte a palliazione con posizionamento di protesi, perché queste manovre danno ancora origine a un DRG medico, si tenta ancora oggi di far passare per internistica una attività che in nulla possiede questo aspetto.

Infatti, con Decreto del Ministro della Salute del 31 luglio 2002, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 208 del 5 settembre 2002, il servizio prestato in Endoscopia è stato reso equipollente al servizio prestato in Chirurgia Generale e, con Decreto del Ministro della Salute del 26 maggio 2004, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 200 del 26 Agosto 2004, il servizio prestato in Endoscopia dopo il 31 luglio 2002 deve essere  considerato equipollente alla chirurgia generale e utilizzato quale titolo per la partecipazione a concorsi per incarico di struttura complessa in tale disciplina.

Ciò, perché, con Atto Repertorio 1516 del 1 agosto 2002, modificato con Atto Repertorio 1518 del 25 settembre 2002, il Ministero della Salute e la Conferenza Stato-Regioni hanno sancito un accordo sulle “Linee guida per le attività di day surgery”. In questo documento, le prestazioni endoscopiche vengono definite “interventi e procedure chirurgici effettuabili in day surgery in alternativa al ricovero ordinario”.

Ecco l’elenco degli interventi e procedure endoscopici, estrapolato dall’elenco riportato nello stesso documento.

La duplice conseguenza di questo riconoscimento è, da un lato, la necessità che queste prestazioni chirurgiche siano effettuate da personale assunto con concorso bandito ed espletato in area funzionale chirurgica e, quindi, competente per queste prestazioni chirurgiche, dall’altro, l’obbligo che alla struttura endoscopica siano apportate tutte quelle modifiche che consentano l’adeguamento a quanto predisposto dalla normativa vigente per la sicurezza ambientale.

Per quanto concerne il corrispettivo economico da attribuire all’effettuazione di questi interventi chirurgici, invece, il sistema attualmente in uso non consente di modificare la natura dei DRG. Tuttavia, la nostra ISSE, insieme a Società specializzate nel trattamento di dati sanitari, sta elaborando un sistema che consentirà di valutare le prestazioni endoscopiche come interventi chirurgici in grado di generare DRG di natura chirurgica. Questo, sulla base di quanto già prodotto e riconosciuto per prestazioni chirurgiche di altre discipline.  Lo studio sarà presentato al Ministero della Salute e agli Assessorati alla Sanità di tutte le Regioni italiane, con ogni probabilità, nel prossimo mese di gennaio.

Concedetemi un’ultima considerazione. Si è rispolverato, in quest’ultimo periodo, un vecchio concetto. Infatti, si parla molto di anima. Anima dell’impresa, anima dei manager, anima del lavoro. È, questa, un soffio vitale, una spinta positiva, una passione nuova, una potenza rigenerativa.  Scrive James Hillman “Proviamo a immaginare l’anima mundi non già come una divina e remota emanazione dello spirito che sta al di sopra del mondo e lo circonda, un regno trascendente di potenze, archetipi e princìpi; e neppure come panpsichico principio vitale unificatore, immanente nel mondo materiale. No, proviamo a immaginare l’anima mundi come quella particolare scintilla d’anima, quella immagine germinale, che si offre in trasparenza in ogni cosa nella sua forma visibile.

Allora anima mundi indica le possibilità di animazione offerte da ciascun evento per come è, il suo presentarsi sensuoso come volto che rivela la propria immagine interiore: insomma, la disponibilità di ciascun evento a essere oggetto dell’immaginazione, la sua presenza come realtà psichica. Non solo animali e piante infusi d’anima, come nella visione dei romantici, ma l’anima data con tutte le cose: le cose della natura, date da Dio, e le cose della strada, fatte dall’uomo.”.

È quest’anima che abbiamo messo in evidenza con la nascita dell’ISSE, cinque anni or sono. Un’anima chirurgica dell’endoscopia che è un mix di professionalità, competenza, etica, responsabilità, rispetto. Un soffio rigenerante che ci consente di operare in modo ottimale e di competere ad ogni livello ad armi pari, se non superiori. E che non vuol dire “mors tua, vita mea”, ma collaborare, lavorare insieme, per raggiungere lo stesso obiettivo.

Dio solo sa quanto ci teniamo. Ma non solo Lui sa che mai ci fermeremo.

   

Vi ringrazio per l’attenzione

 
 
         
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