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Il rapporto Medico-Paziente in Ospedale

I Congresso Nazionale SMO
 
 
   
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Desidero ringraziare l’Assessore alla salute dott.ssa Maria Sandra Telesca, il Sindaco di Aquileia Alviano Scarel, per l’accoglienza friulana in questa splendida cittadina, ricca di storia. Un grazie sentito al Consiglio Direttivo del Sindacato Medici Ospedalieri e al suo Presidente, Giuseppe Bonfiglio, ma in particolare a Guido Caprio, e alle Signore Marta e Sabrina, segretarie dello SMO. Ma, soprattutto, a Voi che ci onorate della vostra partecipazione e sarete costretti a subire il mio sermone. Un grazie anche a Adriana Velliscig, Ennia Salvador e Giovanna Bressan che tanto si son date da fare per la realizzazione di questo evento e alla Signora Paola di questo Hotel che si è fatta in quattro per esaudire le mie richieste. Confesso di essere lieto per la scelta di questa cittadina come sede del primo Congresso del nostro Sindacato perché Aquileia, che amo da sempre, è stata un punto importante nella storia della grande Roma e, successivamente del Cristianesimo, per l'espansione verso il Nord e l'Est dell'Europa. Ci auguriamo che, parimenti, da qui questo giovane ed arrembante Sindacato possa trovare quella diffusione che lo collochi dove giustamente aspira essere.

Si è tutti d’accordo nell’affermare che, in questi anni, si è verificata un’ampia divaricazione tra economia, sanità e medicina. Ma qual è l’essenza ed il campo d’azione di queste entità? Qual il rapporto che intercorre tra loro? E, nell’ambito della medicina, quale influenza ha avuto il rapporto fra i primi due sulla relazione medico-paziente?

Due branche della scienza hanno la stessa ascendenza etimologica: oikos, “casa” (dei viventi). Si tratta dell’ecologia (logos, “discorso”, ossia scienza che studia il tempo, lo spazio, le relazioni degli esseri viventi) e dell’economia (nomia, “regola”, che studia le regole, e ne esprime i principi, i metodi e i modi di applicazione). L’ecologia si interessa dell’ambiente, in stretta attinenza con la salute dell’uomo. L’economia, attraverso la componente sanitaria, è strettamente connessa anch’essa con la salute dell’uomo. Non c’è dubbio che sanità, intesa come insieme delle pratiche rivolte alla tutela della salute da un lato, ed economia, intesa come regola delle risorse disponibili dall’altro, siano strettamente collegate. Il rapporto tra queste due entità, sanità ed economia appunto, ha subito una notevole variazione dall’antichità ad oggi e ha dato luogo ad una notevole diversità nell’organizzazione sanitaria nelle varie epoche storiche.

Nell’antica Grecia, quella del V secolo a.C., il medico riceveva, in moneta o in natura, un obolo per le cure prestate. Nel Fedone di Platone, Socrate ricorda agli amici di non dimenticare di portare ad Asclepio, divinità della medicina, un gallo. L’obolo, però, era facoltativo, perché il medico che si impegnava a esercitare la sua arte nella parte bassa della città riceveva, in cambio, lo iatrikon, una retribuzione dalla polis. Se i pazienti non erano abbienti, in cambio dello iatrikon il medico poteva barattare l’esenzione dalle tasse o la fruizione del diritto di cittadinanza. L’organizzazione sanitaria era basata sul singolo medico che, sulla conoscenza-esperienza fondava l’arte di “prendersi cura” del malato, di quel malato. Questo, però, portava facilmente a delle anomalie. Pindaro, già nel 474 a.C., denunciava la tentazione del lusso da parte di qualche medico e scriveva “pure il sapere è messo in catene dal guadagno”.

Nel Medioevo la medicina passa nelle mani dei monaci che la praticano nei centri di vita monastica. La Regola Benedettina prescriveva “prima di tutto e soprattutto bisogna prendersi cura dei malati”. In cambio della cura era riservato ai chierici il giusto onore. Questo, però, ha condotto a una differenziazione nella pratica riservata al povero e al potente. Ai poveri spettava l’elemosynarius, una sorta di trattamento in modo egualitario, ai potenti l’hospitalarius, trattamento differenziato e personalizzato. I “poveri infermi” erano sistemati nell’hospitium pauperum, gli “ospiti” nell’hospitium hospitum, ma a tutti non venivano lesinate affabilità, benevolenza, larghezza di cure. Da queste poche righe possiamo intravvedere lo sviluppo di due filoni di tipo “economico”. Uno di tipo “monetario”, caratterizzato da contabilità e basato su idee di retribuzione e profitto. L’altro di tipo “etico”, fondato su investimenti lungimiranti e caratterizzato da criteri di buona organizzazione e gestione.

Nel passaggio tra Medioevo e Rinascimento gli ospedali padani e toscani furono sottoposti alla “grande riforma”, che li trasformò da “alberghi dei poveri” a “fabbriche di salute” e che fece entrare, accanto agli “infirmarii” che assistevano gli infirmi, la nuova figura del medico ospedaliero. Questi, oltre al compito di curare,  aveva l’obbligo di diagnosticare e differenziare i “mali interni”, di competenza internistica, dai “mali esterni”, di competenza chirurgica. Importante è anche l’organizzazione dei vari ospedali. Esisteva un Ospedale Maggiore dove venivano accolti gli acuti, suscettibili di guarigione, mentre i pazienti cronici, inguaribili, senza speranza di recupero della piena salute, dovevano essere sistemati negli Ospedali Minori, periferici, decentrati. Questo aspetto amministrativo e gestionale, voluto dalla riforma, che considerava al primo posto la presenza del medico ospedaliero e l’istituzione di una rete di ospedali periferici connessi con il principale, ebbe come centro di grande importanza proprio il territorio milanese. Si trattava di una oculata amministrazione delle risorse disponibili, in un quadro di politica sanitaria adeguato ai tempi.

È stata, però la concezione di Adam Smith nel 1776 della “sanità pubblica” come “arte di difesa” di una popolazione considerata dal pensiero economico “ricchezza delle nazioni” a dare il grosso impulso settecentesco agli aspetti della politica e dell’economia sanitaria. Solo una popolazione assistita dal punto di vista sanitario dall’infanzia all’ultimo giorno di vita poteva essere posta al centro dello sviluppo economico delle nazioni. Così, la medicina e la sanità diventavano campi da coltivare con criteri non solo tecnico-scientifici, ma anche etico-economici.

In Italia, verso la fine dell’Ottocento, ha preso avvio la diffusione della matematizzazione  della medicina e dell’approccio epidemiologico-statistico, ma anche un più stretto rapporto tra medicina ed economia.  Si deve ad Achille De Giovanni (1838-1916), clinico medico a Padova, il tentativo di rinnovare l’istituzione ospedaliera nel riconoscere che “l’ospedale è un’azienda”. Questo concetto si è affermato nel 1964, quando la commissione per la riforma ospedaliera ha affermato la necessità di “trasformazione dell’opera pia, di stampo crispino in una azienda”.

Oggi il concetto di ospedale-azienda è divenuto realtà, ma il buon funzionamento di questa entità non dovrebbe essere fondato tanto su criteri di spesa-ricavo, di numero di prestazioni, secondo un concetto di economia contabile, quanto, piuttosto, in termini di investimento e produzione di salute, secondo criteri di etica economica. Alla base della quale dovrebbero essere posti i concetti di efficienza ed efficacia. Là, dove, per efficienza si intenda “il rendimento di un’attività sanitaria, inteso come rapporto costi/benefici, valutati, questi ultimi, in termini di riduzione della mortalità, della sofferenza e della disuguaglianza di fronte alla malattia”, e per efficacia “l’idoneità della medesima attività a modificare in meglio il decorso di una malattia o la qualità della vita”.

Quest’ultima, la qualità della vita appunto, ha assunto un’importanza fondamentale e su lei si è acceso un ampio dibattito. Secondo gli “economisti” è fondamentale la “responsabilità di ciascuno nel far sì che le nostre limitate risorse siano indirizzate là dove esse sono in grado di produrre il massimo bene possibile”, mentre per gli “eticisti” è importante che “quando si distribuiscono risorse sanitarie non si deve discriminare tra i riceventi e, addirittura, non si deve tener conto delle capacità differenziali di trarre benefici dai diversi trattamenti”.

In questi ultimi anni, contro il primitivo aziendalismo acritico, applicazione puramente meccanica del modello aziendale, si è andato facendo strada un nuovo criterio che possiamo definire anti-aziendalista, che si riassume nell’affermazione “basta con i budget, pensiamo ai malati”. Alcuni giudicano questa posizione come l’opinione di chi vuol dire “continuiamo a sperperare, a lottizzare, ad alimentare nepotismi e clan, senza ritegno e senza rimorsi!”. In realtà, secondo Vitale “dire che un ospedale non è un’azienda vuol solo dire che il suo obiettivo primario non è economico, ma sanitario e che, in nessun caso e per nessun motivo, l’obiettivo dell’assistenza ai malati deve essere subordinato a ragioni di equilibrio contabile, e che molti principi, valori, metodi del management aziendale sono, in questo settore, fuorvianti, impropri e pericolosi. Ma i budget devono restare, i bilanci devono restare e anzi essere perfezionati (…) e devono restare criteri di verifica economica e di misura dei rendimenti”.

Fin qui il rapporto tra le due branche della scienza, sanità ed economia, basato sulla corretta gestione delle risorse che condiziona l’organizzazione del complesso mondo sanitario. Ma esistono anche due figure fondamentali in questo complesso, il medico ed il paziente, che costituiscono l’anima della terza entità. La medicina, appunto. Da sempre la medicina ha cercato di risolvere, o quantomeno di alleviare, le cause di sofferenza che affliggono l’uomo attivando, a seconda delle conoscenze e delle risorse tecnico-scientifiche disponibili, interventi di tipo curativo/riparativo. Il tradizionale rapporto malato-medico si dispiega su regole di comportamento che riconoscono all’uno il diritto ad essere curato, e all’altro il dovere di curare. La logica di questo rapporto fa della guarigione, o della riduzione del danno, la meta attesa e desiderata, l’obbiettivo che accomuna, pur nella diversità di ruolo, colui che cura e colui che è curato. Nel curare l’attenzione del medico è incentrata prevalentemente sull’organismo, sulle sue alterazioni e sui trattamenti più efficaci per ristabilire l’omeostasi o, quantomeno, per ridurre il danno. In tale ottica le competenze acquisite, e via via ravvivate da corsi d’aggiornamento in materia biomedica, vengono considerate non solo elementi necessari, ma anche sufficienti per un corretto e responsabile esercizio della professione. Nell’ambito della sua attività il medico ha pieno mandato a visitare il corpo, ad ispezionarlo nelle parti più intime e nascoste con tutte le tecniche, talora invasive e cruente, al fine di individuare il male, dargli un nome, e possibilmente eliminarlo. L’indagine, attenta e scrupolosa, si dispiega secondo una logica avvalorata dai rilievi statistici e dai contributi pubblicati su riviste specializzate. Esiste, però, un atteggiamento aperto ad accogliere il più possibile i bisogni del paziente: da quelli legati alla sua malattia a quelli inerenti il mondo delle sue relazioni affettive e sociali. È il prendersi cura, in cui il raggio d’azione del medico si estende perciò fino a dar voce ai drammi celati della persona non con la pretesa onnipotente e maniacale di porvi salvezza, ma con la disponibilità all’ascolto e alla partecipazione. Prendersi cura è il fondamento di ogni relazione significativa il cui prototipo è rappresentato, sul piano filogenetico, dal quel complesso di atteggiamenti tramite i quali la madre accudisce il figlio facilitandogli la sopravvivenza e l’adattamento all’ambiente. Curare e prendersi cura, dicevo. Due stili diversi dell’agire medico. Ciascuno di essi, infatti, riflette sia la costruzione di una personale filosofia di vita, cioè relazioni affettive, opinioni politiche e credenze religiose, sia gli orientamenti professionali che, a partire dalla formazione accademica, hanno portato il medico a rapportarsi, con alterne vicende, con le istituzioni sanitarie e con i colleghi.

Come abbiamo visto, nel mondo greco antico il medico dispensava la sua “artea tutti coloro che ne avevano bisogno, senza distinzione di sorta. Platone afferma che i medici del IV sec. a.C. sapevano curare “non solo per pura pratica e in modo empirico, ma in base ad arte”. Nulla è cambiato da allora nell’anima di questo concetto. Perché la medicina era, è e sarà sempre l’arte che ha per oggetto l’umano ed ha per fine strutturale la cura. Una professione che conosce, per averlo osservato nei casi pregressi, quanto viene mostrato (segni e sintomi) dal suo oggetto (paziente) e che, perciò, è razionale si aspetti anche in futuro. Per meglio dire, essa conosce la natura dell’oggetto in generale, ma deve poi curare l’oggetto particolare, non il corpo in generale, che pure conosce, ma questo corpo individuale. Già Ippocrate sosteneva che la medicina non studia l’uomo in universale, ma “l’uomo rispetto a ciò che mangia e beve e a tutto il suo regime di vita, e quali conseguenze ad ognuno derivino da ogni cosa” [8] e Aristotele “se uno possiede la teoria senza l’esperienza e conosce l’universale, ma non il particolare, più volte sbaglierà la cura, perché ciò cui la cura è diretta è il particolare, non l’universale”.

Il rapporto medico–paziente è la relazione che si instaura tra un professionista sanitario ed un paziente a partire da uno stato di malattia di quest’ultimo e che è caratterizzata da specifici doveri e diritti morali e giuridici. Questo rapporto è stato caratterizzato, fin dal giuramento di Ippocrate, da un’etica medica paternalistica, cioè da una concezione etica che prescrive di agire, o di omettere di agire, per il bene di una persona, senza che sia necessario chiedere il suo assenso, perché si ritiene che colui che esercita la condotta paternalistica (il medico) abbia la competenza tecnica necessaria per decidere in favore e per conto del beneficiario (il paziente). I principi etici che sono alla base del paternalismo sono il principio di beneficenza (che prescrive l’obbligo di agire per il bene del paziente) ed il principio di non-maleficenza (che esprime l’obbligo di non arrecare danno al paziente).

Nel corso degli ultimi decenni del secolo scorso l’etica medica tradizionale, paternalistica, è stata oggetto di dubbi ed accesi dibattiti a causa delle profonde trasformazioni nell’espletazione della pratica medica, che ne hanno messo in crisi la validità. Tra le trasformazioni più significative, la rivendicazione di sempre maggiori spazi di autonomia da parte dei pazienti. Rivendicazione che, nell’ambito dell’assistenza sanitaria, ha contribuito a creare un contesto favorevole per l’approvazione da parte dell’American Hospital Association nel 1973 della Carta dei diritti del paziente (Patient’s Bill of Rights), con la quale viene reclamato il diritto del paziente ad essere informato e ad essere partecipe delle decisioni terapeutiche che lo riguardano. Questo documento è l’espressione di una rivendicazione importante che comporta il riconoscimento della volontà del paziente ed il rispetto della sua autonomia decisionale.

Il paternalismo medico, sostituito dal modello di relazione che pone al centro il principio etico del rispetto dell’autonomia del paziente, realizza il nuovo modello etico-contrattuale. In tal modo la relazione medico–paziente viene descritta come una relazione simmetrica i cui contraenti, autonomi, uguali ed aventi il medesimo potere di negoziazione, sottoscrivono liberamente un patto. Ne segue l’introduzione nella prassi medica del consenso informato, dell’assenso che viene richiesto al paziente dal personale sanitario prima di sottoporlo ad accertamenti diagnostici, ad atti terapeutici, o di coinvolgerlo in una sperimentazione, dopo avergli fornito un’adeguata informazione sullo stato di salute e sulle alternative terapeutiche.

Non mi soffermo sull’aspetto legale di questo modello, altri relatori più qualificati lo tratteranno. Io proseguo sull’aspetto professionale con la domanda: c’è un’azione, un’influenza dell’organizzazione economico-sanitaria su questo rapporto medico-paziente? Sì, certo, esiste, e si sta realizzando nel modo peggiore, perché questa influenza è diventata assillante, distorta, causa di non pochi guasti. Ritengo che attualmente noi medici, educati ad essere, forse con un po’ di romanticismo, rispettosi del “giuramento di Ippocrate” e a considerare ancora questa professione, bene o male, una “missione” in cui si esaltano i valori della vita, e il rapporto medico-paziente un’interazione in cui viene coinvolta la nostra sensibilità, ci troviamo a subire un certo disagio. Se prendiamo ad esempio il DRG, pur avendo tutte le potenzialità per essere un buon sistema per gestire e controllare le spese sanitarie, questo strumento, dopo alcuni anni di applicazione, si è rivelato un sistema utopistico che ha prodotto “una medicina senza anima”, un aumento dei costi sanitari, ed ha ridotto solo apparentemente  le spese. Ritengo che assistere al primato dell’aspetto economico su quello etico, dove il malato è in modo primario una percentuale, un semplice mezzo per affermare se stessi o pubblicizzare una qualsiasi parte politica, sia un palcoscenico dove la nostra recita è veramente senza anima. Ma al di là delle convinzioni personali, non è assolutamente accettabile che la sanità pubblica sia amorale, dove si parla continuamente di “gold standard”, e di soddisfacimento di beni materiali del paziente, dimenticando la nostra cara “pietas”.

Accanto all’aspetto economico, c’è un altro fattore che diventa sempre più importante, oggi, ed interferisce con il rapporto medico-paziente. Lo sviluppo della scienza e della tecnologia, che tanto ha influito sulla medicina e sulla sua capacità diagnostica e terapeutica, questo sviluppo, dicevo, ha portato progressivamente i medici a focalizzare l’attenzione più sulla malattia che sul paziente, modificando di fatto le interazioni cliniche, il modo di colloquiare con il malato, la formulazione di una diagnosi, con il rischio di ridurre la persona a oggetto di una cartella clinica. La tecnologia si è inserita tra il medico e il paziente. Il filosofo Hans-Georg Gadamer sottolinea come l’oblio del soggetto qualifichi la riduzione della medicina intesa come arte a medicina intesa come scienza. In un momento storico in cui la biomedicina ha toccato un livello altissimo per ciò che concerne la diagnosi e la cura delle malattie, si ha la sensazione che fallisca nei suoi compiti primari: prendersi cura dei malati, alleviare la sofferenza, fornire un contesto in cui anche la morte sia più densa di significato e più umana. Come causa della divaricazione fra i successi della medicina e il grado di insoddisfazione espresso dai pazienti sono stati ipotizzati diversi fattori, tra i quali il tecnicismo clinico che depersonalizza e rende meno evidente il ruolo del medico, la parcellizzazione delle conoscenze e la diminuzione del ‘carisma’ della figura medica.

Già nel 1950 Luigi Condorelli, uno dei più illustri clinici italiani del XX secolo, ammoniva sul pericolo di un pragmatismo esasperato che può indurre a sostituire la tecnica strumentale alla metodologia e all’osservazione del malato, portando ad annichilire la personalità del medico, il cui ruolo rischia di convertirsi in una pedestre quanto scialba ricostruzione “di frammenti di mosaico, rappresentati dai risultati delle ricerche, spesso strumentali, eseguite sui diversi apparati e organi, quasi sempre da più osservatori, cioè dai così detti ‘specialisti’ degli infiniti frammenti del corpo umano”. La specializzazione medica ha frequentemente portato a un uso improprio del sapere scientifico, meccanicisticamente parcellizzato, che toglie all’operatore la visuale globale del caso, dell’organismo e della persona, del paziente nella sua unità. Vi sono situazioni nelle quali il paziente si trova a consultare clinici specialisti dei settori più diversi, senza che giunga a una diagnosi e a una soluzione, con una conseguente deresponsabilizzazione di tutti. Con la medicina odierna, a elevata impronta tecnologica (si pensi alla robotica applicata alle tecniche chirurgiche), l’individuo, nella propria esperienza di paziente, avverte il disagio della estraneità, della mancanza di empatia, allorché interagisce con un medico scisso tra scienza e burocrazia, tecnologia ed economia. Basti pensare al senso di smarrimento e di abbandono che coglie il malato quando, al controllo per una determinata patologia, trova nell’ambulatorio un medico diverso da quello atteso, con il quale aveva instaurato un rapporto e iniziato una terapia, che può anche essere portatore di idee e scelte terapeutiche differenti. La mancanza di un medico di riferimento che garantisca continuità assistenziale rende il paziente più ansioso e insicuro, lasciandolo spesso da solo a decidere la direzione da prendere rispetto alla propria malattia. Le capacità relazionali e comunicative della coppia medico-paziente costituiscono una premessa ineliminabile all’esercizio dell’atto medico nell’interezza della dimensione professionale ed etica. Per queste ragioni la prassi medica non può essere considerata semplicemente l’aspetto tecnico applicativo di una scienza, così come il caso clinico è più della manifestazione di una legge generale. Quando si tratta della propria salute, non si può venire curati soltanto dal punto di vista astrattamente scientifico. Nella medicina il piano della relazione medico-paziente svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità del medico nel comunicare con il paziente rappresenta un aspetto determinante della sua competenza clinica.

La consapevolezza di una dimensione profonda del rapporto tra il curante e il paziente può essere fatta risalire a Freud che, un secolo fa, evidenziò nella relazione una proiezione inconscia del paziente sul terapeuta di stati d’animo, emozioni, desideri (il cosiddetto “transfert”). Questi comportamenti non sono necessariamente basati su come il medico realmente è o si comporta, ma su preesistenti esperienze che il paziente ha verso le figure d’autorità. L’atteggiamento del paziente può variare da una realistica fiducia ad un’idealizzazione, addirittura anche erotizzata, o al contrario a sfiducia di base e finanche al timore di essere danneggiati dal medico. Il paziente valuterà il medico ed il suo comportamento in base alle proprie aspettative. A sua volta anche il medico ha una propria aspettativa inconscia della relazione medico­‑paziente e del ruolo e del comportamento del paziente. È il cosiddetto “controtransfert”, una reazione emotiva a quanto ci giunge dal paziente. Può assumere aspetti negativi che danneggiano la relazione medico-paziente o al contrario un’idealizzazione sproporzionata anche erotizzata. Si deve a Balint il merito di riconoscere che questi due aspetti costituiscono fattori di primaria importanza nella relazione di ogni operatore sanitario ed il suo paziente.

Che cosa chiede, innanzitutto, un malato al suo medico? Secondo lo psichiatra francese Patrick Lemoine, contrariamente a quanto si può pensare, non scienza e notorietà, ma gentilezza e disponibilità. Il medico che intende il proprio ruolo come esercizio di qualità personali e competenze professionali fa appello soprattutto alle proprie risorse e potenzialità. Ha vinto le sue ansie, le sue paure e i suoi dubbi e non ha più bisogno di ridurre il malato a oggetto “paziente” da osservare e spiegare con gli strumenti del sapere-potere messi a sua disposizione dal ruolo. Tuttavia, come dice Galimberti, “per lo sguardo medico la malattia ha solo un decorso, un esito, mai un senso”. Lo sguardo medico è invece per vedere il malato e non la malattia: uno sguardo che ascolta e risponde con empatia è ben altra cosa da uno sguardo che osserva passando di corpo in corpo. Occorre pertanto che accanto alla tradizionale formazione tecnico-scientifica, il personale medico sviluppi caratteristiche eminentemente umane come la capacità di darsi, la disponibilità, l’accettazione del diverso e dell’anormale, il bisogno autentico di comprendere e amare il paziente.

Il tempo dedicato alla visita è forse una delle più importanti richieste del paziente. Il tempo, parametro essenziale della nostra vita, assume significati diversi nella relazione medico-paziente. Se per il medico è principalmente inteso in senso cronologico, per il paziente è il tempo vissuto, quello che percorre la sua storia. In questa accezione, dunque, non sembra scorrere nello stesso modo o con la stessa velocità per il medico e per il paziente. È così inevitabile che la percezione del malato sia che il medico gli dedichi troppo poco tempo e che molte delle domande che vorrebbe porgli non trovino un ascolto sufficiente. Occorre quindi offrire tempo al malato e camminare con lui nel suo tempo. Edward Shorter scrive “Non me la prendo coi medici se non tentano di praticare la psicoterapia a livello tecnico formale […]. Li accuso invece di ignorare il potere terapeutico non formalizzato che attiene alla visita medica in sé. […] La vis medica della consultazione sta nella catarsi che il paziente ricava dal raccontare le proprie vicende a qualcuno di cui si fida come ‘guaritore’”.

Imparare a comunicare. Il primo passo per un’efficiente comunicazione verbale, consiste nel saper ascoltare. Per ascoltare si intende una funzione cognitiva ed emotiva che permette di capire ciò che è stato detto, diversamente dall’udire che è un atto fisico di semplice riconoscimento dei suoni. L’ascolto, dunque, non è una funzione passiva nei processi di comunicazione: nell’ascoltare gli altri occorre una reale volontà di capire e di mettersi dal loro punto di vista. Quanto più diventa un processo attivo ed empatico che indica attenzione all’altro, cui viene dato sufficiente tempo e spazio per esprimersi, tanto più si percepiscono i messaggi con esattezza e completezza, evitando distorsioni dell’informazione. Questo è un punto chiave in quel processo fondamentale di valutazione del paziente che corrisponde all’anamnesi: non a caso si parla di “raccogliere” l’anamnesi e non di “fare” l’anamnesi. Secondo Platone il processo attraverso cui si impara e si conosce è il ricordo, la memoria. Anamnesis, appunto.

Va da sé che, affinché la comunicazione sia efficace, il messaggio trasmesso deve essere capito e ricordato dal paziente. La mancata comprensione, dovuta ad esempio dall’uso di un linguaggio troppo tecnico o non adeguatamente tarato sul livello dell’interlocutore porta a non memorizzare, all’insoddisfazione e alla non adesione al trattamento. Probabile, inoltre, che l’uso di un linguaggio eccessivamente specialistico sia da ascrivere alla volontà del terapeuta, più o meno consapevole, di rimarcare il proprio ruolo dominante o di nascondere la propria incapacità di fornire risposte conformi alle esigenze del paziente.

È fondamentale e sarebbe utile, quindi, favorire l’autonomia del paziente e non la sua dipendenza, associandolo al trattamento non come recettore passivo e subordinato come in passato, ma sempre più come impegnato collaboratore dell’azione del sanitario. Purtroppo, però, la frenetica attività delle nostre corsie e dei nostri ambulatori è spesso un ostacolo, oggi, alla comprensione dei veri problemi dei pazienti, e noi potremo anche stilare con l’aiuto di giuristi, medici legali, avvocati, il miglior modello di consenso informato, ma il paziente farà fatica a comprenderlo o, addirittura, non lo capirà in tutta la sua essenza perché egli, nella situazione attuale, si trova di fronte proprio a una “medicina senza anima”.

Mario Colombo ha affermato “Altro tema è quello del coinvolgimento dei medici e degli operatori sanitari a tutti i livelli: è fuor di dubbio che la richiesta di prestazioni sanitarie parte dal medico di medicina generale e viene ulteriormente veicolata dai medici ospedalieri. A questo livello occorre lavorare per ricollocare nella giusta posizione il ruolo della professione sanitaria, da cui passa obbligatoriamente ogni strategia per migliorare l’efficacia del servizio sanitario sia in termini di risultati clinici che di equilibrio gestionale. Non si tratta di ritornare ad immagini romantiche dove il medico di famiglia rappresentava uno dei capisaldi della vita delle varie comunità, dove il rispetto al medico passava anche dal presentarsi alla visita con il vestito nuovo e dopo una attenta cura personale come mi raccontano alcuni anziani conoscenti” . Un’affermazione che lascia intendere quanto sia andato perduto o, meglio, quanto sia stato distrutto dall’ingerenza delle nuove regole sulla centralità del paziente come cittadino malato.

La fiducia nasce all’interno di una relazione e il medico sembra dover apprendere o riapprendere, in un mondo in trasformazione, la capacità di costruire e di mantenere con il paziente una relazione terapeutica efficace. Cambiano gli strumenti delle conoscenze, aumentano i progressi delle scienze, ma non cambia il concetto di relazione terapeutica, che è, e rimane, la più antica radice della medicina. Diventa impellente applicare quanto indicato da Vitale, per tornare a dare un’“anima alla medicina” e ripristinare quel rapporto medico-paziente che l’applicazione meccanica del modello aziendale e il frenetico sviluppo tecnologico hanno alterato. Questo, come premessa per ridurre l’influenza coercitiva dell’economia sanitaria sulla medicina e, nello stesso tempo, per ridurre anche la dissociazione che si è aperta tra etica ed economia che, consolidando una sorta di “mercato della salute”, “contamina ed indebolisce l’imperativo scientifico-morale del medico”.

Grazie per la vostra attenzione!
   
   
 
         
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