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La responsabilità civile e penale in Endoscopia
 
 
   
 

Signor Presidente, Signor Moderatore, Colleghi,

La nostra professione si basa, da sempre, sull’impegno ad assicurare che i sistemi sanitari - e i professionisti che vi sono coinvolti - continuino ad operare sia per il benessere del paziente, sia in conformità ai principi fondamentali della giustizia sociale. È su questo impegno medicina-società che potrebbero agire le forze del cambiamento rapido e continuo, in atto nella nostra società, e minacciare l’essenza di questo rapporto e dei valori che ne stanno alla base. E sembra non esserne esente il nostro Paese, né, tanto meno, la disciplina che pratichiamo da sempre con grande impegno, competenza e padronanza realizzativa.

Dunque, la professionalità sta alla base del rapporto, che qualcuno definisce contratto, tra medicina e società e dovrà continuare a rappresentarne le fondamenta. Rapporto, che deve impegnare tassativamente il professionista ad anteporre ai propri interessi quelli dei pazienti, a fissare e rispettare standard di competenza ed integrità e ad offrire alla società consulenza esperta su questioni di salute. E, se è essenziale che i principi e le responsabilità della professionalità medica debbano essere ben chiari sia alla professione che alla società, è altrettanto essenziale che il rapporto sia fondato sulla fiducia del pubblico nella classe medica, che deriva dall’integrità delle singole persone e dell’intera categoria. Oggi la professione - e in particolare la nostra disciplina - si trova a dover far fronte all’esplosione tecnologica, che progredisce ad una velocità tale da rendere difficile anche la possibilità di assecondarla. Ma, anche, ai cambiamenti delle forze di mercato e ai problemi legati all’erogazione dei servizi sanitari. Tutto ciò rende sempre più difficile, e addirittura arduo, il compito del medico nel tener fede alle proprie responsabilità verso i pazienti e la società. Ma proprio in questo frangente appare evidente che non è ulteriormente procrastinabile riaffermare i principi e i valori fondamentali e universali della professionalità, che ogni medico deve perseguire. Principi di carattere generale, che dovranno essere affrontati dalle varie discipline che, a loro volta, dovranno provvedere a una regolamentazione specifica. Senza dimenticare, tuttavia, che la nostra professione si trova a dover fare i conti con complicate forze politiche, di mercato e legali, che sempre più interferiscono con la nostra attività.

Come indicato da Dal Sasso, i principi fondamentali già riconosciuti sono tre. La centralità del benessere del paziente, che vede nell’altruismo il carattere che alimenta la fiducia che, a sua volta, svolge un ruolo fondamentale nel rapporto medico-paziente. L’autonomia del paziente, al quale deve essere fornita la conoscenza necessaria per poter prendere decisioni informate sulla terapia alla quale sottoporsi. La giustizia sociale, che ogni medico deve perseguire promuovendo l’eliminazione di qualsiasi forma di discriminazione, compresa l’equa distribuzione delle risorse. Numerose le responsabilità professionali. L’impegno alla competenza professionale, all’onesta e alla riservatezza nei confronti del paziente. Ma, anche l’impegno a mantenere un rapporto corretto con il paziente, a migliorare l’accesso alle cure e la qualità delle cure, a osservare l’integrità e l’utilizzo appropriato delle conoscenze scientifiche e della tecnologia, ad evitare i conflitti di interesse, a disciplinare e standardizzare le procedure da seguire, per poi diffonderle nella comunità  medica.

Sappiamo che la responsabilità del prestatore d'opera intellettuale ha origini antiche. Tuttavia, fino ad alcuni decenni or sono, il numero delle azioni civili e penali per responsabilità professionale era decisamente contenuto, in quanto emergeva in modo chiaro l'esigenza di difendere il mito della supremazia dell'autorità culturale dell'uomo e della scienza. Secondo Mastroroberto [2], tipici esempi di questa impostazione sono il codice civile napoleonico e quello italiano del 1865, che includevano il rapporto professionale nello schema del “mandato”, con tutti gli obblighi conseguenti, ma non contenevano alcuna specifica disciplina della responsabilità del professionista, nell'intento di garantire alle professioni intellettuali la loro tipica origine liberale e di preservarne la piena indipendenza e l'ampia discrezionalità. La chiara necessità di meglio disciplinare il contratto d'opera intellettuale e, più in particolare, il problema della responsabilità del professionista, ha condotto al codice civile del 1942, che ha regolato la materia, specie attraverso l'art. 2236. Questo, per “... trovare un punto di equilibrio fra due opposte esigenze: quella di non mortificare l'iniziativa del professionista, col timore di ingiuste rappresaglie da parte del cliente in caso di insuccesso, e quella inversa di non indulgere verso non ponderate decisioni o riprovevoli inerzie del professionista”.

Questa nota indica perfettamente qual è - o, per maggiore precisione, quale dovrebbe essere - il modo di intendere la colpa professionale, in particolare quella professionale medica, perché cerca di identificare il confine che delimita il diritto del paziente ad agire nei confronti di chi lo ha curato male e quello del medico ad agire professionalmente con serenità in un campo, come il nostro, che è estremamente pericoloso e richiede spesso iniziative decise e precise, anche se potenzialmente rischiose per il paziente [2]. Tuttavia, come spesso accade, questa illuminata ispirazione ha stentato ad affermarsi, mentre persisteva e prevaleva l’interpretazione che limitava la responsabilità del professionista alla sola ipotesi della colpa grave, grazie alla quale il numero di casi di azioni giudiziarie nei confronti dei medici si è mantenuto estremamente limitato.

È difficile collocare cronologicamente con esattezza il momento in cui questa concezione della colpa professionale abbia cambiato indirizzo [2]. Certo è che, con il cambiamento del concetto di vita civile e sociale verificatosi in tutti i Paesi industrializzati, si è progressivamente modificato anche il criterio della colpa professionale, che ha portato ad un’ampia e diffusa conflittualità, con un’esplosione del ricorso alle vertenze per malpractice. Questo fenomeno è di dimensioni così ampie e di impatto sociale così profondo, da condizionare addirittura l'operato dei medici, delle strutture e, come avvenuto in alcuni Paesi, perfino le scelte di politica sanitaria nazionale.

Molteplici sono le cause del fenomeno, non ancora ben identificato da un’analisi di studio progettuale. Tuttavia, alcuni fattori scatenanti sono già stati identificati. Fra questi, l’aumento delle patologie curate dai sanitari, e tra queste anche quelle più gravi; l’evoluzione dei mezzi di cura e diagnosi; l’attività di sensibilizzazione costante delle associazioni a difesa dei diritti del malato; la maggiore presa di coscienza dei propri diritti da parte del cittadino; l’allungamento della vita media dell’uomo; la pressione dei mass–media. Da non trascurare, l’aspetto spiacevole che l’evoluzione del concetto e delle funzioni della responsabilità civile si è portata appresso, quell’istinto predatorio di molti addetti ai lavori, poco apprezzabile sul piano morale e deontologico, che, in presenza di enti e compagnie assicurative tenute a risarcire ed in grado di soddisfare esigenze economiche, imbastiscono giudizi civili spesso infondati.

La disciplina endoscopica è andata incontro, in questi ultimi anni, ad una evoluzione che ha prodotto uno sconvolgimento della struttura organizzativa nazionale. Ma, soprattutto, ha condotto all’emanazione di leggi e decreti che hanno portato, a loro volta, ad una definizione poco chiara del ruolo dell’operatore ed all’identificazione solo parziale della figura di chi deve eseguire l’endoscopia. Ne è derivata una situazione di estrema confusione non solo per quanto riguarda la responsabilità professionale, ma anche per quanto concerne le polizze assicurative. Di qui la possibile insorgenza di una grave situazione di conflittualità e di conseguenze nelle vertenze per malpractice. Si sente impellente, dunque, la necessità di fare chiarezza e mettere ordine in una materia tanto confusa e sulla quale la “forza politica” ha fatto sentire la sua azione, con effetti che avrebbero potuto essere devastanti.

Fino ad alcuni anni or sono esistevano in Italia i Servizi di Endoscopia Digestiva, autonomi o aggregati, diretti da medici di provenienza chirurgica o internistica. Due erano anche le specializzazioni e le idoneità nazionali per concorrere alla posizione primariale: Chirurgia ed Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva.

Nel 1997, il 10 dicembre, sono stati firmati due DPR, il 483 [3] e il 484 [4], che hanno regolamentato la disciplina concorsuale e la determinazione dei requisiti e dei criteri per l’accesso al secondo livello dirigenziale per il personale del Servizio Sanitario Nazionale. In particolare, l’articolo 4 del DPR 484 recita:

“1. Gli incarichi di secondo livello dirigenziale per i profili professionali del ruolo sanitario possono essere conferiti esclusivamente nelle discipline stabilite con decreto del Ministro della sanità, …

2. Fino alla data di entrata in vigore del decreto di cui al comma 1, … le discipline sono quelle di seguito indicate:…”

Non viene neppure nominata l’Endoscopia Digestiva, mentre sono presenti, nell’Area medica, la disciplina “Gastroenterologia” (tout court) e, nell’Area chirurgica, la disciplina “Chirurgia Generale”. Inoltre, l’art. 14 dello stesso DPR sancisce che

“Le idoneità nazionali conseguite in base al pregresso ordinamento in discipline non più ricomprese fra quelle di cui all’articolo 4 sono equipollenti come di seguito indicato:

 

Area medica

gastroenterologia ed endoscopia digestiva: gastroenterologia;

Area chirurgica

chirurgia ed endoscopia digestiva: chirurgia generale

…”

Dunque, con i due Decreti del 1997 l’endoscopia digestiva ha cessato di esistere come disciplina, come hanno cessato di esistere le due idoneità nazionali. L’endoscopia è diventata, da quel momento, solo l’espressione di uno strumento, l’endoscopio appunto, che poteva essere utilizzato da chiunque. E, di conseguenza, è giunta al capolinea anche la figura dell’endoscopista digestivo, al quale restava solo la “soddisfazione” di vedere riconosciuto il servizio prestato fino a quel momento come equipollente a quello prestato in altra disciplina.

Probabilmente, chi ha dato vita a questa trasformazione, non si è reso conto delle conseguenze che sarebbero derivate da questo suo operato. Inoltre, le successive tabelle pubblicate nel 1998, mentre riconoscevano l’equipollenza del servizio prestato in Endoscopia Digestiva con quello prestato in Gastroenterologia, nulla dicevano di un’eventuale equipollenza del servizio prestato in Endoscopia Digestiva con quello prestato in una disciplina chirurgica. Di conseguenza, i chirurghi che avevano prestato servizio nei Reparti o Servizi di Endoscopia Digestiva di origine chirurgica, vedevano sparire la loro identità  per diventare persone senza passato. O meglio, apprendevano che, ope legis, la loro attività professionale era stata espletata in Gastroenterologia, cioè in Area medica. Questo “status” veniva ulteriormente fustigato dalla Legge 401 del 29 dicembre 2000, pubblicata sulla G.U. n. 5 del 5 gennaio 2001 [5]. Questa legge veniva giudicata da un documento della SIED come

“il mezzo più idoneo per consentire il passaggio da Area diversa da quella Gastroenterologica, in particolare da quella chirurgica, alla Gastroenterologia.

Gli Endoscopisti Digestivi in Servizio presso una struttura dedicata alla Endoscopia Digestiva da almeno due anni e che siano stati assegnati a questa attività in modo formale (delibera o stato di Servizio) possono essere inquadrati a domanda entro l’8 Luglio 2001 in Gastroenterologia con la medesima posizione funzionale. …

Egualmente vale per chi ha lavorato e lavora in una Endoscopia Digestiva di area non Gastroenterologica in base alla considerazione che l’Endoscopia Digestiva è equipollente alla Gastroenterologia per opera del DPR 484 1998 e del Decreto Ministeriale sulle equipollenze…”.

È nata, così, per volontà della Società Italiana di Chirurgia (Presidente: Prof. Davide D’Amico), dell’Associazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani (Presidente: Prof. Luigi Forlivesi), del Collegio dei Professori Ordinari di Chirurgia (Presidente: Prof. Claudio Cordiano), della Società Italiana di Chirurgia Endolaparoscopica (Presidente: Prof. Enrico Croce), la Società Italiana di Endoscopia (area chirurgica), il cui acronimo è ISSE. Una Società che raccoglie in sé tutti coloro che praticano l’Endoscopia in Area chirurgica ed ha, fra gli obiettivi, quello, indicato come principale, di giungere all’istituzione di una disciplina endoscopica in Area chirurgica. L’attività di questa Società ha condotto al DMS del 31 luglio 2002 [6], che ha riconosciuto il servizio prestato in Endoscopia Digestiva come equipollente anche alla Chirurgia Generale ed ha permesso a quanti espletano l’endoscopia in Area chirurgica di poter continuare l’attività endoscopica nell’area di appartenenza.

Successivamente, è stato emanato il DMS del 26 maggio 2004 [7], pubblicato sulla G.U. del 26 agosto 2004, che recita:

“Per coloro che, alla data di entrata in vigore del suddetto decreto ministeriale, non avessero maturato i requisiti previsti per l'accesso all'incarico di struttura complessa, il servizio prestato in «Endoscopia digestiva comprensiva di: diagnostica e chirurgia endoscopica; &ul;; endoscopia chirurgica; &ul;», già equipollente alla gastroenterologia, deve essere considerato equipollente alla chirurgia generale e utilizzato quale titolo per la partecipazione a concorsi per incarico di struttura complessa in tale disciplina.”

Inoltre, il 1 agosto 2002 con Atto Repertorio n. 1516, rettificato con Atto Repertorio n. 1518 del 25 settembre 2002 [8], la conferenza Stato Regioni ha stipulato una convenzione con il Ministero della Salute, dove viene riconosciuto che le prestazioni di endoscopia sono

“interventi e … procedure chirurgici effettuabili in day surgery in alternativa al ricovero ordinario”

Con metodica “open” o con metodo “mininvasivo”, quest’ultimo attraverso l’uso degli endoscopi flessibili o rigidi.

Quali le conseguenze?

È mia opinione che nella libera professione la laurea in medicina e chirurgia consenta l’esecuzione di ogni manovra di cui si abbia preparazione ed esperienza. Ma, anche che, in ambiente ospedaliero, l’espletamento dei concorsi in base ai due Decreti del 1997 consentano solo manovre diagnostiche e interventi chirurgici nell’ambito delle rispettive Aree di collocazione disciplinare, medica e chirurgica. Insomma, chi ha scelto di fare il gastroenterologo si dedicherà a questa disciplina internistica, e chi ha imboccato la strada della chirurgia si dedicherà agli interventi chirurgici.

Come è facilmente comprensibile, molte sono le questioni ancora aperte per ciò che riguarda le competenze dell’endoscopia. Ne cito solo alcune.

Il concorso effettuato in una determinata area condiziona l’attività del dipendente?

●Il dipendente che ha effettuato il concorso in una determinata area può espletare o essere comandato” ad effettuare l’attività di un’area diversa?

A chi compete la definizione dell’attività da compiere nelle diverse aree?

Qualora un medico effettui un’attività propria di un’area diversa da quella in cui è stato espletato il concorso e ne derivi un danno al paziente, a chi deve essere attribuita la responsabilità?

E in questo caso, come si comporterà l’Assicurazione?

Qualora venga effettuata la stessa attività in due aree diverse con rischio diverso, quale sarà l’atteggiamento dell’Assicurazione per la determinazione del premio?

Mi auguro che questo Convegno, come è nelle intenzioni di chi lo ha voluto ed organizzato, rappresenti un contributo ampio, e possibilmente completo, per fugare il maggior numero di dubbi possibili, e tentare di risolvere quello che oggi appare incerto nella delicata materia della responsabilità professionale medica, in particolare nella disciplina endoscopica.

A tutti, ma proprio a tutti, grazie. E, buon lavoro!

   
   
 
         
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