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L'Endoscopia chirurgica: quando, come e perché
Assemblea costituente dell'endoscopia chirurgica in Toscana
Firenze, 13 dicembre 2003
 
 
   
 
Signor Presidente, Signor Moderatore, Colleghi,

è per me un grande onore, oggi, essere uno di coloro che hanno il compito di esporre a questa Assemblea ciò che pensiamo dell’endoscopia chirurgica. E il mio ringraziamento, veramente sincero, va al Signor Presidente, al Signor Moderatore e agli organizzatori di questa entusiasmante manifestazione, in particolare agli amici Riccardo Naspetti ed Elia Martino, che l’hanno fortemente voluta.

Ogni periodo sembra fondamentale, quando si prendono in considerazione le nuove idee e si valutano le conseguenze che queste potranno avere sulle generazioni future. Questo, oggi, capita anche a noi, che siamo all’uscita da un tunnel, un passato buio che abbiamo vissuto male, perché tutto, ad un cento punto, ci appariva perso.

Permettetemi di credere e di affermare, allora, che non si possa parlare di endoscopia chirurgica senza accostare questa dizione al coraggio. Quel coraggio che conosciamo, non come amore spericolato per il rischio, ma come virtù morale e sociale. Che ci consente di esercitare le nostre capacità più elevate in situazioni difficili e che si manifesta come azione completa e complessa, da perseguire fino al raggiungimento dell’obiettivo finale, con lungimiranza.

Non sarò mai stanco di ripetere a me stesso che c’è sempre, nella vita, una misteriosa coerenza, un filo conduttore, una trama che qualcuno chiama vocazione o, addirittura, destino, che è necessario saper riconoscere e avere la forza di non tradire, se il desiderio vivo, quello vero, è di restare se stessi con entusiasmo, slancio, senso morale, soprattutto dignità, e di fare qualcosa che valga. Tutto questo noi lo abbiamo vissuto intensamente. Ed è certo, non dimenticheremo chi ci ha teso la mano.

Giusto un anno fa, a Merano ad una tavola rotonda alla quale erano stati invitati i Presidenti della SIED, dell’AIGO e della nostra Società, chi ha parlato a nome della SIED ha mostrato queste diapositive ed ha fatto le dichiarazioni che vi riferirò in modo integrale.

“L’endoscopia è la metodica di diagnosi e cura, ad alta tecnologia, di patologie proprie di una disciplina specialistica. È un problema di termini. Quindi, esiste un’endoscopia in gastroenterologia, in urologia, in ortopedia, in pneumologia, in chirurgia.

Ma l’endoscopia è una metodica di diagnosi e cura. Quindi, se parliamo di endoscopia digestiva, questa è una metodica di diagnosi e cura, ad alta tecnologia, di patologie dell’apparato digerente.

La chirurgia digestiva è la disciplina che si occupa del trattamento chirurgico di determinate patologie dell’apparato digerente.

E non bisogna fare sempre l’errore, che facciamo, di confondere la chirurgia endoscopica con l’endoscopia chirurgica. Perché noi approfittiamo di questo binomio, ma un aggettivo è diverso dal sostantivo. L’endoscopia chirurgica non è altro che il braccio operativo, chiamiamolo anche chirurgico, dell’endoscopia in senso lato. La chirurgia endoscopica è solo una modalità di approccio tipica della chirurgia generale.”.

Ora, tutti sappiamo che è necessario saper analizzare, confrontare, argomentare, pensare in modo sistemico e, soprattutto, che dobbiamo riprendere l’abitudine a usare le parole in modo appropriato, perché tutto ciò è indispensabile per una comunicazione corretta. E la psicologia e la sociologia ci insegnano che i grandi motori della conoscenza sono tre. Il bisogno, che ci porta a cercare l’indispensabile per la sopravvivenza. La curiosità, che ci sollecita all’esplorazione sotto la spinta di stimoli capricciosi e, indubbiamente, immediati. La ricostruzione concettuale, con cui si da ordine a ciò che si è compreso e si rende possibile comunicarlo agli altri. Devo essere sincero. Non saprei proprio come catalogare quelle definizioni che ci sono state propinate un anno fa, a Merano.

Io, che sostituivo il Presidente della nostra Società, impossibilitato a partecipare per motivi contingenti, mi ero affidato, in quella sede, alla ricostruzione storica della medicina e mi ero soffermato sulla dicotomia, avvenuta in periodo medievale, che ha portato la chirurgia e la medicina interna su necessità divergenti, che sono divenute diritti inalienabili. E su questo avevo fondato il buon diritto della chirurgia ad eseguire l’endoscopia, non come concessione a mantenere l’uso dello strumento, ma come necessità e, quindi, diritto a sviluppare la propria disciplina.

Sono fermamente convinto che lo spirito creativo trovi il suo massimo vigore agli inizi quando, nel pieno della forza, della freschezza e della fiducia, produce le cose migliori, le opere più splendenti e durature. Poi, ad un certo punto, in ciò che era nato come slancio creativo incomincia ad insinuarsi una sorta di controllo ideologico, oserei dire di polizia politica. Nasce, in questo modo, il periodo dei burocrati, della ricerca della sicurezza, delle garanzie, delle regole, che finisce per spegnere qualsiasi slancio, qualsiasi idea, qualsiasi visione. Diventa necessario, allora, scrollarsi di dosso le sovrastrutture, che vuol dire tornare giovani e rifarsi agli inizi, con una indispensabile ricostruzione e analisi storica. Consentitemi, allora, anche oggi un breve excursus.

La dizione chirurgia endoscopica è di facile comprensione: la spiega bene Cornelio Celso, un romano vissuto nel primo secolo d.C.:

Nelle malattie, siccome la fortuna è di grande aiuto… si può mettere in dubbio se la guarigione sia dovuta alla medicina … o alla buona sorte… Ma in quella parte della medicina che cura con la mano, è ovvio che ogni miglioramento deriva principalmente da questo atto, anche se un minimo aiuto può essere procurato da altri metodi.

È noto che i chirurghi eseguono la chirurgia endoscopica da qualche decennio e si dedicano all’endoscopia endoluminale, fin dal suo inizio, cioè da più di 200 anni. Nell’ultimo periodo, però, alcuni internisti hanno tentato di impedire ai chirurghi l’esecuzione di queste metodiche: il danno che ne sarebbe potuto derivare ha condotto alla nascita di Società separate in Germania, negli Stati Uniti, in Giappone e, poco più di tre anni or sono, anche in Italia. La percezione di un “filone” internazionale e una più diffusa coscienza del fenomeno ha condotto, quest’anno, nella nostra bella Padova, alla fondazione della Società Europea di Endoscopia Chirurgica e, per la già espressa adesione di statunitensi e giapponesi, porterà, in futuro, alla fondazione di una Società intercontinentale. Tutto questo, è evidente, è il sintomo di un malessere che, probabilmente, ha radici lontane.

Il primo strumento, antesignano della moderna endoscopia, fu progettato da Philipp Bozzini, un urologo e ostetrico che esercitava a Francoforte sul Meno. Il suo lavoro, iniziato nel 1795, fu pubblicato in una relazione del 1807, che costituisce una pietra miliare dell’endoscopia. Purtroppo, la candela che egli utilizzò come fonte di luce, non forniva un’adeguata illuminazione, per cui il suo strumento per esaminare il retto e l’utero, fu di scarsa utilità.

Ciononostante, l’idea destò un interesse così grande che, nel giro di una generazione, Pierre-Salomon Ségalas, urologo francese, presentò all’Accademia delle Scienze di quella nazione, nel 1926, uno strumento per esaminare l’uretra e la vescica. La luce, condotta all’interno per mezzo di due specchi, anche se creava condizioni migliori di quelle dello strumento di Bozzini, era ancora insufficiente. Pur tuttavia, egli fu in grado di fare diagnosi di ulcere e stenosi.

Un miglioramento notevole si ebbe con Desormeaux, altro urologo francese, che introdusse, come fonte, una lampada ad alcol, la cui luce veniva convogliata all’interno della vescica da uno specchio. La sua dimostrazione all’accademia di Medicina nel 1853 e la sua pubblicazione “De l’endoscopie” del 1865, hanno giocato un ruolo importante nella diffusione dell’endoscopia.

Il primo endoscopio utilizzabile con efficacia nella pratica clinica fu costruito nel 1877 ancora da un urologo, Max Nitze che, con la collaborazione dell’ottico tedesco Beneche e dell’elettroottico viennese Leiter, si servì di una lampada incandescente raffreddata ad acqua.

E si arrivò, finalmente, anche alla prima gastroscopia, eseguita – poteva essere diversamente? - da un chirurgo, Johann von Mikulicz-Radecki, collaboratore di Theodore Billroth. Egli si servì di uno strumento lungo 65 cm, con un diametro di 14 mm, provvisto di un’angolatura di 30 gradi in prossimità del terzo distale, nella sede che riteneva corrispondere alla regione del cardias. La sua pubblicazione, del 1881, è considerata un classico della storia della medicina. E, qui, la storia si tinge di giallo.

In quegli anni, esercitava nelle Università del sud della Germania Adolf Kussmaul, originario di Graben, un paese vicino all’affascinante Heidelberg. Ad Heidelberg si era laureato, mentre aveva proseguito gli studi a Vienna e Praga e aveva ottenuto il dottorato discutendo una tesi con Rudolf Virchow a Würzburg. Poi, era stato nominato Professore straordinario a Heidelberg e ordinario a Erlangen, con chiamate successive a Friburgo e a Strasburgo. Kussmaul è stato clinico medico di elevatissima statura scientifica, tanto che non c’è affezione alla quale non abbia dedicato attenzione e sulla quale non abbia lasciato delle pubblicazioni. Basti pensare all’afasia, al coma, al respiro che portano il suo nome. Si deve ad un suo allievo, Wilhelm Otto Leube, l’affermazione che fu proprio Kussmaul ad eseguire la prima esofagoscopia, con un endoscopio che veniva fatto scivolare all’interno di una camicia, cioè un secondo tubo, precedentemente inserito nell’esofago. Sempre Leube sostenne che l’idea era stata fornita a Kussmaul da un’occasionale  presenza ad uno spettacolo di “mangiatori” di spade. In realtà, il grande clinico aveva diretto la sua attenzione fin dal 1865 al problema di accedere alla cavità gastrica con l’intubazione “alla cieca”. E aveva studiato l’utilità di aspirare lo stomaco dei pazienti con distensione gastrica da stenosi pilorica per ulcera del bulbo duodenale. Il sorprendente sta nel fatto che, mentre molto ha scritto Kussmaul su tutto ciò che ha sottoposto a pratica e studio, non una riga ha lasciato sull’esame endoscopico. Così, l’episodio è finito nel dimenticatoio per oltre 33 anni. Ma, eccolo il malessere! È stato da qui, forse, che si sono diffuse, striscianti, le illazioni e le considerazioni, presenti ancora oggi, su chi fa e chi dice di aver fatto.

Dopo, sono venuti i grandi nomi dell’endoscopia. George Kelling, Rudolf Schindler, Dimitri Ott, Hans Christian Jacobaeus, John Ruddock, Hans Frangenheim. E, giù giù, fino ai nostri giorni.

Con una necessaria distinzione, però. L’assistenza sanitaria, medica e chirurgica, è stata oggetto, in questi ultimi decenni, di un gran numero di innovazioni scientifiche, tecniche, sociali e politiche che hanno modificato profondamente il panorama della pratica medica. Se consideriamo l’endoscopia, questa era, fino a circa 20-25 anni or sono, prevalentemente diagnostica. Con gli strumenti flessibili, che utilizzavano le fibre ottiche per illuminare le cavità interne e portare all’esterno le immagini identificabili dall’occhio umano, si poteva individuare la lesione e instaurare, di conseguenza, la terapia. L’endoscopio è stato ampiamente utilizzato per la diagnosi delle lesioni flogistiche, peptiche e sanguinanti ed ha contribuito al tentativo di trasferire il trattamento di queste lesioni, da sempre di competenza chirurgica, in ambito farmacologico.

A metà degli anni ’70, George Berci, giunto negli Stati Uniti nel 1969, si è fatto costruire, a Los Angeles, un servizio di endoscopia chirurgica ed ha pubblicato un manuale, in cui sono trattate le tecniche endoscopiche di tutte le discipline chirurgiche. Nello stesso periodo, in Germania, Bernd Manegold ha istituito e diretto un servizio con le stesse caratteristiche. Anche in Italia, all’inizio dello stesso decennio, sono sorti dei servizi di endoscopia. A Milano, per opera di Pasquale Spinelli, a Verona di Agostino Fratton, a Padova di Domenico Oselladore, a Roma di Giovanni Viceconte, per citare solo i principali. Ma, erano fenomeni isolati e, per lo più dediti all’attività sulla patologia dell’apparato digerente o, come nel caso di Agostino Fratton, entità che si sono trasferite in ambiente non-chirurgico. Unico, per così dire, è il servizio di Milano: sorto con le caratteristiche dei servizi di Berci e di Manegold, mantiene ancora la stessa struttura. Come ho detto prima, però, fu un movimento pionieristico, perché i chirurghi erano ancora abbagliati dal "grande taglio, grande chirurgo". Solo nella seconda metà degli anni ’70, Gerald Marks, uno dei fondatori della SAGES, intuita l’importanza che le tecniche endoscopiche endoluminali avrebbero potuto avere in ambito chirurgico, ha incominciato a diffondere questa sua intuizione.

Così, nel 1981 Thomas Dent scriveva

L’endoscopia è stata una parte importante ed integrale della chirurgia per molti anni. Il broncoscopio, l’esofagoscopio, il rettoscopio ed il cistoscopio sono sempre stati strumenti essenziali per la diagnosi e la terapia dei chirurghi toracici, addominali e degli urologi. L’endoscopio flessibile è solo un miglioramento degli strumenti diagnostici e terapeutici… La maggior parte dei chirurghi ha compreso tardi che l’endoscopio flessibile ha completamente rimpiazzato gli strumenti rigidi. È illogico concedere la possibilità di eseguire un esame endoscopico con strumento flessibile unicamente ai non-chirurghi, solo perché la maggior parte dei chirurghi ha riconosciuto tardi la sua importanza.

I chirurghi hanno risposto alle sollecitazioni di Gerald Marks. In questi ultimi due decenni, principalmente per l’introduzione di strumenti elettronici, che consentono un migliore dominio visivo del campo di azione e un coordinamento dei movimenti di più operatori, l’endoscopia ha fatto un imponente balzo in avanti ed ha conosciuto un notevole sviluppo in ambito chirurgico.

L’evoluzione tecnologica, sia degli strumenti endoscopici, sia degli accessori che, utilizzati all’interno degli strumenti stessi, consentono di raggiungere le lesioni endoluminali ed endocavitarie e di intervenire su di esse, ha condotto alla messa a punto di metodiche chirurgiche meno invasive, che sono entrate in concorrenza con la chirurgia classica. Una concorrenza sul piano qualitativo, dinamico, ma anche parallelo e di collaborazione, come si addice ad ogni processo di sviluppo, di progresso. Ne sono esempio non solo tutti gli interventi chirurgici che oggi possono essere eseguiti per via laparoscopica, ma anche i trattamenti endoscopici come la terapia fotodinamica, le applicazioni termiche, la mucosectomia nelle lesioni superficiali, la gastroplastica endoluminale, la microchirurgia endoscopica transanale.

Così, nel 1987, J.E.A. Wickham ha applaudito l’avvento della "new surgery", individuata in quella chirurgia "keyhole" che, amata soprattutto dal paziente, si oppone alla chirurgia del "grande taglio". Queste metodiche, oggi, sono ampiamente applicate e, soprattutto, sono destinate a divenire ancor più numerose ed efficaci, in futuro. E non è azzardato prevedere che esse riusciranno a modificare ulteriormente le caratteristiche della chirurgia.

Il Decreto Ministeriale del 31 luglio dello scorso anno ha riconosciuto l’attività endoscopica espletata in chirurgia e ha già portato all’istituzione di alcune unità operative di endoscopia chirurgica nei Dipartimenti di chirurgia.

Sorge spontanea, a questo punto, una domanda. A cosa ci si riferisce quando parliamo di endoscopia chirurgica? Quali sono i contenuti e i confini di questa dizione?

Pur con tutti i limiti che mi si addicono, non sono riuscito a trovare, nelle pubblicazioni, una definizione che consenta di contraddistinguere l’endoscopia chirurgica. Si rinvengono le dizioni di endoscopy, fiberoptic endoscopy, flexible endoscopy. Beger ha affermato che, nel 1999, la Società Tedesca di Chirurgia e la Società Tedesca di Chirurgia addominale hanno definito la disciplina dell'endoscopia chirurgica come contrapposta all'endoscopia terapeutica dei non-chirurghi. Sembra, questa, più una contrapposizione di dizioni che una definizione di contenuti. Quando si asserisce che un intervento è definito endoscopia terapeutica se viene eseguito da un non chirurgo e, di converso, indicato come endoscopia chirurgica se viene eseguito da un chirurgo, si forniscono due indicazioni improprie. Non si definisce l’endoscopia chirurgica in modo autonomo e si indicano con la dizione endoscopia chirurgica prestazioni che andrebbero definite in modo diverso.

Se teniamo presente ciò che Theodore Schrock, chirurgo endoscopista di San Francisco, ha indicato all’inizio del discorso presidenziale del 1987, quando divenne il primo Presidente di estrazione chirurgica dell’ASGE, penso che possiamo indicare l’endoscopia chirurgica come

l’arte di diagnosticare e trattare le malattie e le condizioni patologiche con l’endoscopio

Rientra, allora, nelle competenze di questa disciplina la valutazione preoperatoria, anche con l’EUS, dell’estensione del procedimento chirurgico per valutare la metodica più adeguata, che potrà essere l’intervento chirurgico aperto, per via laparoscopica o endoscopico, con la terapia iniettiva, l’applicazione di elastici, la gastroplastica endoluminale, l’elettroresezione, la mucosectomia, il trattamento fotodinamico, il laser, la crioterapia, la PEG, la protesizzazione.

Ma vi rientra, oltre all’endoscopia intraoperatoria per ovvii motivi, anche l’endoscopia postoperatoria, con la valutazione dell’anastomosi per il trattamento delle complicanze e la decompressione endoscopica del grosso intestino, oltre al follow-up delle lesioni trattate e la valutazione dei risultati dei trattamenti eseguiti.

Ma, la gastroplastica endoluminale, la papillotomia, il trattamento laser, così come l’appendicectomia e la colecistectomia, eseguite per via endoscopica (laparoscopica), possiamo considerarle prestazioni di endoscopia chirurgica?

Il 1 agosto 2002 è stato firmato lo Schema di accordo tra il Ministro della salute e le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano di approvazione delle linee-guida per le attività di day surgery, proposto dalla Società Italiana di chirurgia ambulatoriale e day surgery. Il testo recita: "Si riporta un elenco indicativo degli interventi e delle procedure chirurgici effettuabili in day surgery in alternativa al ricovero ordinario…".

Tra queste, possiamo individuare oltre 60 voci relative a prestazioni endoscopiche.

Non sono in grado di valutare queste indicazioni e, forse, varrebbe la pena di consultare un Collega esperto di medicina legale, per valutarne l’esatto significato. Tuttavia, per rendere efficace questo documento, dobbiamo farlo recepire dalle singole regioni, che dovranno definire i codici di tutte le prestazioni, per indicarle come chirurgiche, e i relativi compensi da inserire nel tariffario. Dovremo, poi, vagliare questo documento con le Compagnie assicurative e concordare delle polizze adeguate. Il resto verrà da sé.

Per tornare alla domanda che mi ero posto, ritengo che, anche in base a questo documento, possiamo ora indicare la chirurgia endoscopica come l’arte di trattare le malattie e le condizioni chirurgiche con l’endoscopio. E possiamo, di conseguenza, cesellare la nostra definizione di endoscopia chirurgica, considerandola come l’arte di diagnosticare le malattie e le condizioni patologiche e trattare le affezioni chirurgiche con l’endoscopio (chirurgia endoscopica).

Da questa definizione si ricava, per l’endoscopia chirurgica, il concetto della multidisciplinarietà. Nel manuale di endoscopia di Michael Sivak, si afferma che è possibile istituire delle unità multidisciplinari, nelle quali si provveda all’effettuazione di procedure endoscopiche diagnostiche e terapeutiche. E si afferma che una simile impostazione avrebbe sì il vantaggio di una riduzione delle spese per quanto riguarda il personale, la strumentazione e gli spazi, ma anche lo svantaggio di una notevole restrizione in termini di crescita del numero e della complessità delle procedure. Non so se Sivak sia mai entrato in una sala operatoria centralizzata, ma se lo avesse fatto, si sarebbe accorto che quella struttura ha un assetto multidisciplinare e sarebbe grave affermare che vi sia impedita ogni crescita qualitativa. E la somiglianza delle diverse branche dell’endoscopia, sia per ciò che riguarda la strumentazione, sia per le procedure, non verrebbe da lui definita superficiale se solo potesse visitare i centri di Los Angeles, Mannheim, Milano e, oggi, anche di Verona, Padova, Bologna. La progressiva riduzione delle risorse ci spinge, oggi, a razionalizzare la spesa e ad "accorpare" quelle strutture che, per affinità o somiglianza, possono essere centralizzate. In queste unità multidisciplinari, inserite nei dipartimenti di chirurgia, non riusciamo a intravedere conflitti per definire gli orari e la disponibilità delle sale, come ipotizza Sivak. Non è difficile affermare, invece che in queste strutture centralizzate ci sarà una razionalizzazione maggiore di quella che si può ottenere dalla dispersione dell’attività endoscopica quando venga espletata nei reparti delle diverse discipline. Così come maggiore sarà l’esperienza degli operatori. E credo possa essere motivo di grande soddisfazione notare che, proprio nell’ultimo nostro Congresso di Padova e del Corso ANOTE di Legnano, anche la componente infermieristica si muove in questa direzione. L’origine dalla chirurgia generale fa dell’endoscopia chirurgica una disciplina multispecialistica per eccellenza.

L’endoscopista chirurgo deve, ovviamente, raggiungere un’esperienza endoscopica adeguata, eseguendo l’endoscopia diagnostica e preoperatoria per valutare con precisione la localizzazione della lesione ed applicare le tecniche endoscopiche intraoperatorie e di chirurgia endoscopica. C’è, pertanto, la necessità che queste metodiche vengano apprese in ambito universitario, con un insegnamento di base conseguito con la rotazione per brevi periodi nei reparti delle varie discipline chirurgiche e un insegnamento specialistico ottenuto frequentando a tempo pieno l’unità di endoscopia chirurgica.

Una buona formazione universitaria e una ben definita disciplina in area chirurgica consentiranno a chi vorrà intraprendere la carriera ospedaliera, dedicandosi all’endoscopia chirurgica, di provvedere adeguatamente con l’endoscopio alle specifiche necessità dell’uomo malato e alla ricerca clinica, che rappresenta il momento di riflessione sul proprio lavoro quotidiano. Sarà solo in quel momento che potremo dire di aver delineato la figura dell’endoscopista chirurgo. Per ora, la strada è impervia ed è tutta davanti. Ma non ci spaventa.

Prima di concludere, concedetemi qualche ulteriore breve considerazione. Ascoltiamo ancora Dent.

Conseguire abilità endoscopica è particolarmente facile per il chirurgo, la cui pratica giornaliera richiede abilità manuale e un’intima conoscenza della grande patologia e della consistenza dei tessuti.

E, Benjamin Disraeli.

"L’esperienza è figlia del pensiero.

Il pensiero è figlio del genere umano.
Non possiamo conoscere l’uomo dai libri.".

Se l’esperienza è fondamentale per l’uomo, le nostre prestazioni non possono che essere le migliori, perché conosciamo il colon, lo stomaco, il duodeno per averli tenuti tra le mani, al tavolo operatorio.

Ma, allora, c’è una differenza tra l’endoscopia medica e quella chirurgica? Credo di sì. E la risposta non può che essere personale. Se ricorriamo alle definizioni che sono state fornite, credo che ci sia la stessa differenza che intercorre tra metodica e arte.

Nulla di più, è vero. Ed è ben comprensibile, allora, che quando mi è stato chiesto di cancellare la mia storia, la mia cultura e passare in area medica, con altri colleghi non l’ho ritenuto opportuno. E così lo ritengo anche oggi. Perché le origini, i cromosomi non si modificano con un decreto. Permettetemi, invece, la stessa affermazione che ho fatto a Merano, esprimendola nella lingua di allora.

Ich bin Chirurg und Endoscopiker.

So wird es immer bleiben.

Vi ringrazio per la pazienza e l’attenzione.

   
   
 
         
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