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L'Endoscopia chirurgica: passato, presente, futuro
L'endoscopia chirurgica in Toscana
Livorno, 27 ottobre 2006
 
 
   
 
Signor Presidente, Signor Moderatore, Colleghi,

Concedetemi di iniziare con una facezia. Recentemente, Douglas Rex, pro domo sua, ha affermato che, secondo lui,  solo i gastroenterologi sembrano essere in grado di effettuare la diagnosi di cancro del colon-retto. Perché i poveri non-gastroenterologi avrebbero un tasso di mancata diagnosi pari al 13%, contro il loro 3%. Permettetemi di rispondergli che, secondo me, il tutto è dovuto al fatto che egli si riferisce ad una pubblicazione del 1997. Scritta, cioè, 3 anni prima della fondazione della nostra Società. Non ritenete che, da quel momento, i dati del supponente americano di Indianapolis potrebbero essere stati ribaltati?

Esaurita la facezia, veniamo alle cose serie. Cioè, a noi. La chirurgia endoscopica, che comprende la laparoscopia endocavitaria e l’endoscopia flessibile endoluminale sta rapidamente sostituendo la chirurgia aperta a causa della minore morbilità, della riduzione del dolore postoperatorio, della minor durata dell’ospedalizzazione, del più rapido ritorno all’attività normale, del migliore risultato estetico e della riduzione dei costi. Questo, perché l’endoscopio consente una migliore visione dell’anatomia, anche se presenta l’inconveniente di non fornire dal campo operatorio le indicazioni tattili. Da un’immagine bidimensionale elettronica percepita da un monitor l’endoscopista deve costruire mentalmente la profondità e, quindi, trasformare quell’immagine in tridimensionale. Inoltre, viene richiesta una speciale coordinazione occhio-mano e un’elevata abilità, del tutto diversa da quanto richiede la chirurgia aperta. È evidente, pertanto, che per poter effettuare una chirurgia realmente mininvasiva ed atraumatica per via endoscopica si rende necessario un appropriato ed efficace training, essenziale per poter acquisire questa abilità. Tuttavia, sentiamo fortemente la mancanza, oggi, di programmi di apprendimento ben strutturati, validati e ampiamente accettati, elaborati in modo specifico per il training in endoscopia chirurgica. E non sorprende, allora, la proliferazione di corsi programmati a livello locale, spesso di basso profilo, basati su modalità settoriali differenti, quando addirittura non contrastanti.

Oggi, come in passato, il training viene effettuato in sala endoscopica in presenza del paziente, principalmente secondo il modello insegnante-studente, basato storicamente sulla filosofia “prima osservare, poi aiutare ed infine eseguire”. Per procedure di maggiore complessità, la presenza costante di un tutor è indispensabile, obbligatoria. Secondo questo modello, la manualità endoscopica può essere appresa con il tempo, ma le curve di apprendimento fino ad ora riferite sono lunghe. Per ridurre le curve di apprendimento e gli incidenti all’interno delle curve, si è andata progressivamente affermando, nel corso degli ultimi anni, l’idea che il training dovrebbe essere eseguito al di fuori della sala endoscopica, con l’utilizzo di simulatori e modelli animali, sotto il controllo di un supervisore. Tuttavia, modelli animali e apparecchiature elettroniche non sono di ampio utilizzo prevalentemente per gli elevati costi di sistemazione e manutenzione della sala, oltre che del personale.

Quando, però, ci troviamo davanti a strutture come questa di Pisa, inaugurata solo alcuni giorni or sono, non si può che rimanere fortemente impressionati ed essere certi che l’idea che qui si è materializzata, per volontà del Prof. Mosca, non condurrà solo ad un Centro di formazione, ma che da questa grande opera prenderà avvio, senza dubbio, una grande Scuola di endoscopia. Perché le premesse ci sono tutte. Purtroppo, però, non tutto è Endocas. Così, sebbene si sia resa evidente la necessità di un training adeguato e sia stata prodotta un’ampia gamma di programmi di apprendimento, la maggior parte di quei programmi sono dotati di una scarsa documentazione o forniscono un’incompleta certificazione di quanto appreso e della manualità raggiunta. Di conseguenza, l’efficacia dei corsi di apprendimento rimane priva di dimostrazione e, secondo Campo, molte domande rimangono ancora senza risposta.

● È sufficiente un semplice modello tutor-apprendimento per acquisire un’appropriata abilità endoscopica?

●  Qual’è il ruolo dei modelli animali nell’apprendimento?
●  Offrono, questi modelli, un contesto realmente più vicino alla realtà, per quanto concerne la procedura di insegnamento?
●  Quale dovrebbe essere l’intensità e la durata di un corso per acquisire una manualità appropriata?

Ecco, stando a quanto pubblicato, il training in endoscopia chirurgica e il controllo di qualità sono, senza dubbio, un argomento complesso che ha collezionato, fino ad oggi, solo spiacevoli insuccessi. Perché?

È difficile dare una risposta a questa domanda. E l’analisi del problema non è di mia competenza. Sembra, tuttavia, che considerare l’endoscopia non una disciplina, ma una semplice manovra in molte discipline, possa essere una delle cause degli inaccettabili scarsi risultati del training. Questa interpretazione sembra essere valida, in particolare per l’endoscopia dell’apparato digerente.

Uno dei maggiori limiti con cui la professione medica si è dovuta confrontare, fin dai tempi di Ippocrate, è la barriera che ci separa, per la diagnosi e la terapia, dalle affezioni che si sviluppano all’interno del nostro organismo. E, se con incisioni e trapanazioni si è riusciti a ridurre questa limitazione, da circa 200 anni chirurghi generali, toracici e vascolari, insieme a ortopedici, ginecologi, urologi, otorinolaringoiatri e neurochirurghi hanno cercato di raggiungere le lesioni che si sviluppano all’interno delle cavità, utilizzando gli orifizi naturali e le vie esistenti.

Momento fondamentale può essere considerato la presentazione del primo endoscopio flessibile nella seconda metà degli anni ’50 da parte di Basil Hirschowitz, perché ha provocato una rivoluzione nella comunità endoscopica del mondo intero.

Gli strumenti rigidi per l’esame dell’esofago e del retto, ed il gastroscopio semiflessibile di Schindler sono divenuti rapidamente obsoleti. Il laparoscopio è l’unico strumento rigido che è non è stato abbandonato.

Negli anni ’60 il design, la struttura, e la versatilità degli strumenti ha conosciuto un’evoluzione rapidissima. La possibilità di controllare l’estremità distale in due direzioni e, successivamente, in 4, la visione frontale, l’illuminazione con luce fredda, il flash per la documentazione, i canali per la biopsia, l’insufflazione e l’aspirazione sono stati inseriti negli strumenti che sono diventati sempre più lunghi e sottili.

Negli anni ’70 l’endoscopia si è affermata come metodica diagnostica dell’apparato digerente superiore ed inferiore, aiutata da una raffinata visione e dalla possibilità di ottenere campioni per l’esame istologico, tanto che gli esami radiologici degli stessi tratti sono stati rapidamente sostituiti. Questo, però, solo per un periodo di tempo limitato.

Gli ultrasuoni, la TAC e la risonanza magnetica hanno portato la radiologia a riguadagnare gran parte del terreno perduto. E, l’azione combinata dell’endoscopia, degli ultrasuoni e della radiologia ha portato ad un inaspettato miglioramento diagnostico in molte discipline mediche.

Negli anni ’80, l’endoscopio è divenuto uno strumento chirurgico, tanto che nuovi interventi sono arrivati a sostituirsi a quelli della chirurgia aperta. Nell’esofago, gli endoscopisti si sono cimentati con le fistole, le stenosi benigne e maligne, le varici sanguinanti per mezzo della scleroterapia o la legatura, con significativa riduzione degli shunts portocavali. La chirurgia dell’ulcera peptica sanguinante è stata sostituita dall’emostasi endoscopica.

Nel colon la coloscopia dominava la scena. La polipectomia è divenuta routine endoscopica e alla chirurgia aperta sono rimasti i polipi di grandi dimensioni, quelli a larga base e le lesioni maligne in fase avanzata. Con l’esperienza raggiunta e il basso tasso di complicanze, la polipectomia è divenuta procedura ambulatoriale.

Il sistema biliopancreatico è divenuto terreno incontrastato dell’endoscopia. La definizione endoscopica dei calcoli biliari, delle stenosi, delle lesioni maligne e della pancreatite cronica ha rappresentato la punta di diamante del decennio. La manometria e la sfinterotomia sono arrivate a ruota, con il successivo posizionamento di cateteri, baskets, palloncini, dilatatori e protesi. Anche in questo campo l’endoscopista è entrato in competizione con il radiologo che, con l’accesso percutaneo transepatico, mirava allo stesso bersaglio.

Gli anni ’90 hanno visto l’esplosione della chirurgia laparoscopica, da una parte, e l’eradicazione dell’ulcera peptica per mezzo della terapia antibiotica, dall’altra. Con l’esplosione della risonanza magnetica e della coloscopia virtuale, la fase diagnostica dell’endoscopia intraluminale ha imboccato la via del tramonto.

Nell’attuale decennio, l’endoscopia intraluminale è divenuta veramente aggressiva. La mucosectomia e la dissezione sottomucosa delle lesioni maligne iniziali e le lesioni a basso rischio di metastasi linfonodali sono eseguite routinariamente e con successo dai colleghi e amici giapponesi.

E nel mondo occidentale, fa capolino, all’orizzonte, la chirurgia transgastrica extraluminale.

Gli sviluppi attuali dell’endoscopia diagnostica per mezzo delle colorazioni vitali, l’alta definizione, il narrow-band imaging, della coherence tomography, della citoscopia, richiedono senza dubbio una strumentazione di alta specializzazione e un lungo training per una applicazione perfetta. Questo fatto potrebbe essere di aiuto all’ipotesi di considerare queste tecniche come campo specifico e metodiche proprie di una disciplina autonoma. Ma, la rapida espansione di interventi endoscopici terapeutici sempre più invasivi richiede programmi di training specifici e una formazione completa e certificata, universitaria.

La tecnica deve essere supportata dalla scienza, che è, propriamente, implementazione della conoscenza dell’anatomia in tutte le sue varianti, della patologia, della patofisiologia, dell’epidemiologia, della semeiotica, della prognosi e dei risultati. Proprio per questo, credo che l’endoscopia non possa essere considerata ancora a lungo solo una metodica di una disciplina. Perché l’endoscopia raggiunge, qui, un livello elevato, fino a divenire essa stessa una disciplina!

Gli strumenti e le tecniche, identiche per molte discipline, sono il motivo per ritenerle di utilizzo multidisciplinare, in una unità multidisciplinare. Questo comporterebbe un contenimento dei costi, a causa dell’utilizzo comune di buona parte della strumentazione, dello staff, delle sale e della somiglianza della modalità del training per le differenti discipline. L’esistenza in Italia di alcune unità operative (Milano, Padova, Verona, Bologna) dimostra l’assenza di conflittualità nell’utilizzo delle sale e nel sovrapporsi temporale dell’attività. L’integrazione del lavoro in una unità endoscopica multidisciplinare trova il suo esempio nella sala operatoria centralizzata, che trova ampia diffusione nel mondo.

Di conseguenza, vi è motivo di ritenere che esista la necessità che queste metodiche vengano apprese in ambito universitario, con un insegnamento di base conseguito con la rotazione per brevi periodi nei reparti delle varie discipline chirurgiche (2 anni) e un insegnamento specialistico ottenuto frequentando a tempo pieno l’unità di endoscopia chirurgica della disciplina prescelta (3 anni). Alla fine lo specializzando emergerà come endoscopista.

Siamo riusciti ad ottenere che, in Italia, l’attività in una unità di endoscopia sia considerata come attività chirurgica e gli interventi endoscopici come la polipectomia, la sfinterotomia e gli altri siano riconosciuti come interventi chirurgici.

Le compagnie assicurative non coprono i danni endoscopici qualora la polizza sia stata stipulata come internistica e non come chirurgica. E, l’interpretazione legale di un atto endoscopico terapeutico è chirurgico.

La nostra meta è il riconoscimento dell’endoscopia come specialità, ovviamente chirurgica. Ci impegneremo in questa azione con tutte le nostre forze. Naturalmente, con l’intervento di tutti.

Che Dio ci aiuti!

Vi ringrazio per la pazienza e l’attenzione.

   
   
 
         
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