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Endoscopia, Endoscopia digestiva, Gastroenterologia
Corso Nazionale SIED
Merano, 8 dicembre 2002
 
 
   
 
Signor Presidente, Signor Moderatore, Colleghi,

La chirurgia endoscopica può essere definita come l’arte, la pratica o l’attività di trattare malattie o condizioni con l’uso di endoscopi.

Questa definizione, inserita all’inizio del discorso presidenziale di Theodore Schrock, chirurgo endoscopista di San Francisco che, nel 1987, divenne il primo Presidente di estrazione chirurgica dell’ASGE, era interessante perché gli endoscopisti digestivi erano diventati capaci di agire sulle malattie digestive eseguendo interventi chirurgici. Ed è particolarmente interessante, oggi, perché basata sull’evidenza, che vuol dire esperienza, che vuol dire storia. Storia dell’Uomo, la nostra esperienza.

La dizione chirurgia endoscopica è di facile comprensione: la spiega bene Cornelio Celso, un romano vissuto nel primo secolo d.C.:

Nelle malattie, siccome la fortuna è di grande aiuto… si può mettere in dubbio se la guarigione sia dovuta alla medicina … o alla buona sorte… Ma in quella parte della medicina che cura con la mano, è ovvio che ogni miglioramento deriva principalmente da questo atto, anche se una minima assistenza può essere procurata da altri metodi.

È noto che i chirurghi eseguono la chirurgia endoscopica da qualche decennio e, da più di 200 anni, si dedicano all’endoscopia endoluminale. Negli ultimi anni, però, alcuni internisti hanno tentato di impedire ai chirurghi l’esecuzione di queste metodiche: il danno che ne sarebbe potuto derivare ha condotto alla nascita di Società separate in Germania, negli Stati Uniti, in Giappone e, due anni or sono, anche in Italia. La percezione di un “filone” internazionale e una più diffusa coscienza del fenomeno porterà, il prossimo anno, alla fondazione della Società Europea di Endoscopia Chirurgica e, in seguito, per la già espressa adesione di statunitensi e giapponesi, ad una Società intercontinentale. Tutto ciò, è evidente, è sintomo di un malessere, che Schrock definisce ferita. Una ferita non nuova, perché ha circa 1.000 anni.

Nell’antichità, la figura dell’internista e del chirurgo convivevano nella stessa persona. Era internista e chirurgo Ippocrate, che vedeva la chirurgia come “il vero braccio destro della medicina”. Dopo Ippocrate è venuto Galeno, che riteneva che “la chirurgia fosse solo un modo di trattare la malattia”. La distorsione di questo assunto è opera di Avicenna, medico di corte a Bagdad, che 800 anni più tardi affermò che “la chirurgia è separata ed inferiore”. Era solo la predisposizione al malessere, perché la ferita fu inferta da un evento diverso.

Durante il Medioevo, la pratica medica è stata portata avanti prevalentemente dalle comunità religiose. I medici erano per lo più  monaci, mentre alla cura dei malati provvedevano le suore. La Chiesa, preoccupandosi del fatto che alcuni aspetti della pratica medica, come  le visioni impudiche del corpo umano, la raccolta delle parcelle e la possibilità di causare la morte di qualche paziente, erano in contrasto con la regola degli ordini religiosi, emanò una serie di editti per regolamentare l’attività dei monaci. Purtroppo, come sempre è accaduto, alcuni di questi decreti colpirono e provocarono danni anche ad altri professionisti. Dal Concilio di Tours (1163) uscì “Ecclesia abhorret a sanguine”. Una mostruosa distorsione condusse a “La Chiesa si oppone al salasso”. Eccola la ferita! I chierici non procurarono più l’emissione di sangue, anche come evento secondario ad un atto chirurgico. Con il Concilio di Tours le strade della medicina interna e della chirurgia divennero divergenti.

I medici del medioevo e dei secoli seguenti erano di estrazione sociale elevata, frequentavano le università, parlavano e scrivevano in latino, ottenevano degli incarichi di prestigio, controllavano le scuole mediche e la terapia in ogni angolo dell’Europa. Garrison ha dipinto il medico francese del XVII secolo come “Sterile, pedante e damerino… pomposo e sprezzante… che faceva una vana parata del suo latino… lunghe tirate di stupidaggini tecniche che nascondevano la sua ignoranza”.

La chirurgia, invece, seguiva la sua strada. Gli operatori provenivano dai ranghi sociali più bassi, erano rozzi, privi di “buona creanza”, di istruzione e parlavano in vernacolo. Garrison dice “La chirurgia era relegata ai barbieri, ai gestori di bagni ... e ai ciarlatani itineranti”.  La posizione di inferiorità della corporazione dei chirurghi fu rafforzata dall’alleanza con i barbieri, abituati a rasare e salassare i monaci, alla compagnia dei quali Enrico VIII li unì con un editto del 1540. Nel 1922 Cushing affermò, in un discorso presidenziale all’American College of Surgeons, che il chirurgo era assente dalle scuole mediche. Infatti, “fu raramente utilizzato nelle scuole e, quando così impiegato, veniva utilizzato come strumento del medico, più istruito e socialmente più rispettato”. Finalmente, nel 1745 i chirurghi si sono separati dalla compagnia dei barbieri e, cento anni più tardi, sono stati ammessi alle scuole di medicina. Tuttavia, afferma Schrock, la ferita non è cicatrizzata. Così, è stata ereditata anche dagli endoscopisti.

È necessario, a questo punto, porre alcune domande e dare le opportune risposte.

1. Il chirurgo deve eseguire l’endoscopia?

A questo proposito, la letteratura è ricca. Per tutti, quanto ha scritto Thomas Dent su Surgery, Gynecology & Obstretrics nel 1981.

Naturalmente sì! L’endoscopia è stata una parte importante ed integrante della chirurgia per molti anni. Il broncoscopio, l’esofagoscopio, il rettoscopio e il cistoscopio sono sempre stati strumenti diagnostici e terapeutici dei chirurghi toracici, chirurghi generali e urologi.

…Conseguire abilità endoscopica è particolarmente facile per il chirurgo, la cui pratica giornaliera richiede abilità manuale e un’intima conoscenza della patologia e della consistenza dei tessuti.

…L’esame endoscopico è sicuro, semplice ed appreso con facilità. Dovrebbe essere una parte integrante della specializzazione e della pratica sia del chirurgo che dell’internista. Opporremmo resistenza ai tentativi di fare qualsiasi cosa di più o di meno.

2. Why surgical endoscopy?

In una lettura con questo titolo al 41° Simposio della Società Tedesca di Endoscopia Chirurgica, nel giugno scorso, Pasquale Spinelli ha affermato che l’endoscopia, quando è eseguita dai chirurghi, risponde a tutte le premesse secondo le quali le risorse dovrebbero essere utilizzate in modo appropriato, perché per mezzo di un esame endoscopico si può porre una diagnosi e, subito dopo, in casi selezionati, eseguire un trattamento adeguato. Nel 2001, Wexner ha paragonato due studi eseguiti, rispettivamente, dall’ASGE e da un gruppo di chirurghi. Il tasso di complicanze riportato per la coloscopia era 0,9% di sanguinamento e 0,2% di perforazioni nel gruppo ASGE e 0,097% di sanguinamento e 0,145% di perforazioni nel gruppo chirurgico. Pertanto – concludeva Spinelli - la mia domanda è “Why not surgical endoscopy?”.

3. Chi deve eseguire l’endoscopia?

Nel 1988, in uno scambio epistolare con Agostino Fratton - che, presente in sala, saluto cordialmente -, alla sua affermazione

Nelle nostre precedenti discussioni non abbiamo mai potuto trovare un punto di convergenza sulla questione relativa a chi deve fare l’Endoscopia …

io rispondevo

Credo che se ponessimo la domanda Chi deve effettuare l’endoscopia? a cento, mille persone, anche non “del mestiere”, la risposta non potrebbe essere che una sola: Chi la sa fare! Come potremmo, dunque, essere “in disaccordo”, tu ed io? Il motivo del contendere, dunque, non può che essere un altro.

4. Dove deve essere eseguita l’endoscopia?

Attualmente, la mia risposta non può che essere “Dove ognuno, internista e chirurgo, ha effettuato la sua preparazione”. Con l’introduzione dei concetti elaborati dall’amministrazione Clinton in ambito economico e dell’ingegneria gestionale in ambito ospedaliero, la sostituzione “de facto” della vecchia Divisione con il Dipartimento, mi porta ad identificare il Dipartimento chirurgico come l’ambiente più idoneo per l’espletamento dell’endoscopia chirurgica.

Tutti sappiamo che un malessere, una ferita hanno bisogno di tempo per guarire, per cicatrizzare. Ed ha bisogno di curanti, sia a livello ministeriale, che regionale, locale, societario. Così, con il tempo e in condizioni ideali, probabilmente cicatrizzerà.

E concludo.

Mi è stato chiesto di cancellare la mia storia, la mia cultura e passare in area medica. Con altri colleghi non l’ho ritenuto e non lo ritengo opportuno. Le origini, i cromosomi non si modificano con un decreto. Concedetemi, invece, di rispondere con una dichiarazione che, vista la sede, esprimerò in lingua tedesca.

Ich bin Chirurg und Endoscopiker.*

So wird es immer bleiben.

Vi ringrazio per la vostra attenzione.

 
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Traduzione

* Sono chirurgo ed endoscopista. 

E lo sarò sempre

   
   
 
         
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