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L'Endoscopia chirurgica. Stato dell'arte
Convegno di aggiornamento in Endoscopia Digestiva
Ostia, 28 aprile 2005
 
 
   
 
Signor Presidente, Signor Moderatore, Colleghi,

Spesso non ci rendiamo conto di ciò che abbiamo davanti, fino a quando non succede qualcosa che ci consenta di osservare la nostra visione secondo un’angolazione diversa. Un varco improvviso, inaspettato, talora di breve durata, attraverso il quale riusciamo a cogliere la nostra visione vitale da un punto di osservazione privilegiato, una dimensione tridimensionale, di profonda serenità interiore, la magnificenza della perfezione. È quanto è accaduto a me, il mese scorso, a Stoccarda, al Congresso Nazionale della Società Tedesca di Endoscopia.

Tutti sappiamo, oggi, che nel 1929 Seiffert, chirurgo di Monaco di Baviera, ha messo in guardia i chirurghi, con un articolo su Der Chirurg, per la possibilità che, “in futuro”, l’esofagoscopia, la gastroscopia e la rettoscopia, potessero essere rivendicate, in esclusiva, dai cultori delle discipline non chirurgiche. Per valutare questo ammonimento di Seiffert, non dobbiamo dimenticare che, a quel tempo, l’endoscopia era esclusivamente diagnostica e praticata solo in qualche centro chirurgico. I non chirurghi non la conoscevano.

Circa 50 anni dopo, la profezia di Seifert sembrò avverarsi. Infatti, gli internisti che alla fine degli anni ’60 avevano incominciato a dedicarsi, per la diagnosi, alla pratica endoscopica furono folgorati dall’idea che la formazione e il perfezionamento nelle tecniche di endoscopia digestiva dovessero essere concessi solo con la specializzazione in gastroenterologia. Nacque, allora, per l’impulso di B.C. Manegold, la Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und Sonographie [CAE]), come gruppo all’interno della Società Tedesca di Chirurgia.

Questo gruppo considerava l’endoscopia fondamentale per la chirurgia per le implicazioni che queste metodiche hanno

● nella diagnostica delle affezioni chirurgiche d’urgenza,

● nel periodo pre, intra e postoperatorio
● per le prestazioni che venivano definite "Endoscopia chirurgica terapeutica“.

Recentemente, Beger sembra aver accettato questa visione, anche se, sostanzialmente, ha confermato l’impostazione originaria, quando ha affermato che, nel 1999, la Società Tedesca di Chirurgia e la Società Tedesca di Chirurgia addominale hanno definito la disciplina dell'endoscopia chirurgica come contrapposta all'endoscopia terapeutica dei non-chirurghi. Più volte ho ripetuto che sembra, quest’ultima, più una contrapposizione di dizioni che una definizione di contenuti. E nasconde in sé un errore di fondo. Questa parte dell’endoscopia può essere effettuata da entrambe le componenti e può essere proibita ad una delle due componenti. In modo del tutto indifferente. Perché manca di specificità.

È a conoscenza di tutti, ormai, che nella prima metà degli anni ’80 ho cercato di prospettare una mia visione dell’endoscopia e che, sia questa, sia la mia richiesta di fondare una Società Italiana di Endoscopia Chirurgica sono cadute nel vuoto, quella volta.

Karl Popper sosteneva che i nostri sogni e desideri cambiano il mondo. È quanto è accaduto a noi quando, a distanza di quasi 16 anni, tutto questo si è realizzato. Non per impulso spontaneo, è vero. Ma questo poco ci interessa, dal momento che alle parole e alle idee sono subentrati i fatti. Non mi sembra opportuno, in questo momento, ritornare su tutto ciò che è stato realizzato in questi cinque anni, perché è importante più guardare avanti, che rivolgere continuamente lo sguardo a ciò che è stato.

Ma un punto sì, non posso fare a meno di toccarlo, perché se è quello che mi sta più a cuore, rappresenta anche lo spirito vitale della nostra disciplina. Mi riferisco al riconoscimento ottenuto il 25 settembre 2002, quando il Ministero della Salute e gli Assessorati alla Sanità delle Regioni italiane hanno firmato le linee guida per l’organizzazione delle attività di Day Surgery. Le prestazioni endoscopiche vengono riconosciute come “interventi e procedure chirurgici, effettuabili in regime di Day Surgery o in ricovero ordinario”.  È, questa, la tanto agognata risposta alla domanda che mi ero posto circa 20 anni or sono: ma, la polipectomia, la papillotomia, così come il trattamento laser, possiamo considerarle prestazioni di endoscopia terapeutica?

No. Questa è chirurgia endoscopica.

È su questa consapevolezza che si fonda la nostra realtà. Siamo nati in chirurgia, lì ci siamo formati. Lì è giusto che noi si debba restare. L‘endoscopia non è solo diagnostica che, anzi, oggi va sempre più riducendo il suo spazio. È, invece, soprattutto e sempre più chirurgica. Una chirurgia endocavitaria, che si serve di un accesso diverso. Quello transorifiziale. Ma, è sempre e soltanto chirurgia. Ecco perché ritengo opportuno, e forse doveroso, rivolgere a coloro che chirurghi non sono, l’invito a non calpestare le aiuole del giardino altrui, che è, poi, l’esortazione, che già Adamo conosceva, “Abbiate rispetto! E sarete rispettati”.

E qui, nasce anche una profonda responsabilità. Nessuna Società di Endoscopia e nessun Gruppo di lavoro endoscopico ha basato la sua essenza e la sua esistenza su questa considerazione che dogma non è, ma che in questa veste chi non è al nostro fianco dovrà recepire. Ed è questa la sensazione che ho percepito il mese scorso in Germania. Le associazioni chirurgiche endoscopiche delle altre Nazioni guardano a noi con grande interesse, dal punto di vista ideologico e realizzativo. Perfino chi è nato prima di noi. Ma, se è causa di responsabilità, la considerazione in cui siamo tenuti è anche grande motivo di orgoglio per la nostra Società, che ha trovato nell’entusiasmo, tipico della freschezza giovanile, quella grinta necessaria per credere e rischiare. C’è un gran bisogno di ideali e di fede, nel mondo che ci circonda, e una Società giovane come la nostra ha mostrato di possedere quell’energia creativa, che rappresenta l’espressione più pura della volontà e della capacità di rinascere e rinnovarsi. Non dimentichiamo, però, che l’entusiasmo è una risorsa labile e, per non svanire, questa preziosa qualità richiede di essere accolta e coltivata. Noi lo possediamo, l’entusiasmo, perché crediamo in ciò che facciamo, nel compito che ci è stato affidato, nella nostra missione. Siamo consapevoli di essere portatori di grandi valori, perché abbiamo la fede, il rigore morale e la ricchezza culturale, necessari per raggiungere e mantenere la meta che ci siamo prefissi. E sapremo coltivarlo in modo adeguato, il nostro entusiasmo.

Dal punto di vista realizzativo, l’ossatura della Società è stata creata. Sono state attivate le Sezioni regionali, sono stati effettuati 4 Congressi Nazionali, 4 Convegni Nazionali, alcune riunioni scientifiche regionali. È stato attivato il Consiglio delle Sezioni Regionali, allargato per volontà del Presidente Norberto all’intera composizione dei Consigli Nazionale e Regionali. Abbiamo dato vita al sito web della nostra Società e ad una Newsletter, che ha facilitato, nei quattro anni trascorsi, la trasmissione delle notizie nella nostra Associazione. Ma ci siamo resi conto anche che la nostra professione, ed ora sta incominciando ad accadere anche per la nostra disciplina endoscopica, ha soprattutto bisogno di un’informazione che sia, sì di carattere professionale-scientifico, ma anche amministrativo, organizzativo, e, purtroppo, ampiamente medico-legale. Così, abbiamo percepito la necessità di uno strumento che possa dare origine ad un cambiamento. Che serva, insomma, non solo a diffondere notizie, ma che consenta di far sapere a tutti quale attività ci sia nelle Sezioni regionali e che rappresenti una specie di blocco per appunti, su cui annotare ciò che ognuno, poi, svilupperà nella maniera che riterrà più idonea. È nato, così, da qualche mese, quello strumento che, con il nome “Quaderni dell’ISSE”, ha ampliato, e lo farà ulteriormente, le possibilità di capillarizzare l’informazione e, inserito nel web, oltre a fornire alla comunicazione la caratteristica di essere ampia, aperta a tutti, partecipativa, ci consentirà di interagire fra noi e di aumentare la nostra visibilità all’esterno.

Ci rendiamo conto che non tutto ha funzionato come avrebbe dovuto, ma siamo anche pronti ad intervenire per apportare le opportune modifiche, in modo che gli ingranaggi, oliati adeguatamente, funzionino in modo appropriato. È ciò che ci aspetta che ci mette timore, perché la Società scientifica dovrà subire di per sé delle modifiche tali, che la renderanno diversa da quella che è oggi, nella sua essenza.

Molti temi dovranno essere oggetto di attenzione e riflessione organizzativa, per procedere all’attuazione in tempi brevissimi. Ci riferiamo alla legislazione sull’ECM, al ruolo previsto dal Decreto sulle Società Scientifiche dal Decreto Ministeriale 31 maggio 2004, ai Decreti attuativi sulle sperimentazioni cliniche, al significato e agli strumenti del Governo Clinico.

La crescente pressione in tutti i Paesi sviluppati per migliorare la qualità dei Servizi Sanitari e la soddisfazione dei pazienti ha aperto un ampio dibattito su quali siano i sistemi idonei a valutare e migliorare la qualità in medicina. Gli approcci basati sulle iniziative professionali e sulla revisione fra pari hanno denotato difetti e limitazioni, tanto quanto gli approcci manageriali che insistono, spesso esclusivamente, sull’attivazione ed il monitoraggio del Sistema Qualità. Che è visto unicamente come insieme spersonalizzato di procedure e processi avulsi dalle problematiche legate all’individualità dei singoli e alle interazioni di gruppo. Così, è sempre più evidente che i processi di certificazione/accreditamento delle strutture non possono essere disgiunti dall’accreditamento/formazione continua dei professionisti. Proprio la centralità del processo di formazione continua e dell’aggiornamento professionale, recepita come elemento-chiave del sistema, sta diventando il presupposto per una cultura che valorizzi il “lifelong learning” ed il contributo per il miglioramento continuo della qualità. Nasce di qui il DMS del 31 maggio 2004, che rende irrinunciabile una revisione strutturale delle entità formative di supporto, sia nazionali che periferiche, che devono essere rilanciate come istituzioni operative, senza ambire a diventare Provider. Questo status, infatti, spetterà esclusivamente alle Istituzioni Nazionali individuate dai Decreti. Si ripropone, così, l’esigenza di creare un organismo unico ed armonico che coinvolga le realtà delle Sezioni regionali nei processi nazionali di formazione, sotto il coordinamento del Provider Nazionale ISSE. Questo comporterà la necessità di individuare il ruolo e il livello di intervento di strutture come le istituzioni regionali, per le quali è escluso il ruolo di Provider. Il tutto gestito e coordinato dal riconoscimento della Società secondo il Sistema di Qualità (ISO 9001), che dovrà essere applicato alla nostra Società prima dell’estate.

Riteniamo che l’evoluzione della normativa sugli studi clinici imponga la costituzione di un settore che si occupi organicamente di una materia che è stata profondamente riformata dal Decreto Legislativo 24 giugno 2003, n. 211, relativo all’“Attuazione della direttiva 2001/20/CE relativa all’applicazione della buona pratica clinica nell’esecuzione delle sperimentazioni cliniche di medicinali per uso clinico”. Con la sua pubblicazione (Gazzetta Ufficiale n. 184 del 9 agosto 2003) si è avviato il percorso che, attraverso i decreti attuativi, porterà a definire le norme relative alle sperimentazioni cliniche. Quelle comprese negli Studi di Fase e quelle relative agli Studi Osservazionali, siano essi strutturati o spontanei.

Dovremo prendere in considerazione il Governo Clinico, del quale tutti parlano e sul quale si organizzano, a iosa, Convegni e Conferenze. Un ruolo fondamentale in un prossimo futuro, anche se riteniamo che pochi, oggi, sappiano darne una convincente e corretta definizione e, soprattutto, chiarirne il significato in rapporto all’endoscopia. Il Governo Clinico rappresenta il modo naturale attraverso il quale i Medici possono gestire correttamente i processi di cura e partecipare alle attività cliniche con modalità che rendano questi processi verificabili e pesabili all’interno del quadro economico del sistema. In breve, riteniamo si possa affermare che il Governo Clinico sia costituito dalla sintesi tra eccellenza della cura, verificabilità, pesatura dell’attività professionale e coerenza con il finanziamento del servizio. Un aspetto evolutivo, dunque, che non sarà assolutamente possibile trascurare. Anzi, le modalità di applicazione di questo modello generale all’endoscopia dovrebbe essere l’obbiettivo di una nostra precisa iniziativa di politica professionale che dia luogo, possibilmente, ad un Convegno di studio. Questo ci offrirebbe l’opportunità e l’occasione per aprire un confronto con le associazioni mediche, lo Stato, le Regioni, i Sindacati medici e l’industria, su questi e su altri aspetti legati alla riorganizzazione della Professione.

Ai Soci è giunta, nei mesi scorsi, la disdetta delle polizze assicurative accese per l’endoscopia come insieme di prestazioni legate alla disciplina internistica, cui fanno riferimento il tariffario dell’attività ambulatoriale e il complesso sistema dei DRG per quanto prestato in regime di ricovero. Si va, dunque, organizzando progressivamente quella tela che ha, nella trama, le nostre prestazioni endoscopiche e, nell’ordito, la disciplina chirurgica. E noi stiamo valutando la possibilità e percorrendo la strada di concordare per i Soci una polizza che offra, per le nostre prestazioni chirurgiche dell’endoscopia, ampie garanzie con costi ridotti. Mi fa piacere dire che siamo vicini al traguardo.

E per rendere più comprensibili gli obblighi che ci legano alla nostra professione e al malato che ci richiede la prestazione, con M. Antonietta Pistoia e Massimo Di Simone, abbiamo pensato di dedicare il 5° Convegno nazionale al tema della responsabilità civile e professionale in Endoscopia. Il Convegno, il cui programma è stato approvato dal Consiglio Direttivo, si terrà a Bologna il 23 settembre p.v. Le relative brochures, attualmente in tipografia, saranno inviate ai Soci, e non, nei prossimi giorni.

Come si può osservare, dunque, tanti sono i temi che ci vedranno impegnati nei prossimi mesi. Imperativo categorico sarà non fermarsi alle parole. E le premesse sembrano esserci. Mi riferisco ai “Quaderni dell’ISSE”, già online da qualche mese, che dovremo impegnarci a scrivere. È mia opinione che in questi Quaderni stia l’essenza e l’anima della nostra Società. Perché si fa sentire forte il bisogno di cambiare, evolvere, innovare. E il cambiamento, lo sappiamo bene, ha bisogno di condivisione e di consenso. Che spesso unisce e talvolta divide. Di una cosa, però, sono certo. Quello cui abbiamo dato vita cinque anni or sono è un progetto importante. E in ogni progetto di grande livello non ci può essere posto per il concetto di fallimento. Forse, l’eventualità sì. Tuttavia, se la discussione sarà aperta a tutti, l’organizzazione efficiente, la distribuzione dei compiti ampia e lungimirante, anche gli spazi per l’eventualità saranno ridotti al lumicino. Perché quel sogno che si realizza nella nostra Società saprà reperire quegli spunti e quell’entusiasmo necessari ad adempiere il lavoro che abbiamo davanti.

Ovviamente, con la partecipazione, l’impegno e il sacrificio di tutti.

Vi ringrazio per la pazienza e l’attenzione.

   
   
 
         
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