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L'Endoscopia chirurgica in Ospedale
III Congresso Nazionale ISSE
Padova, 15 settembre 2003
 
 
   
 
Signor Presidente, Signor Moderatore, Colleghi,

Fino a circa 20 anni or sono, l’endoscopia era prevalentemente diagnostica. Con gli strumenti flessibili, che utilizzavano le fibre ottiche per illuminare le cavità interne e portare all’esterno le immagini, identificabili dall’occhio umano, si poteva individuare la lesione e instaurare, di conseguenza, la terapia. L’endoscopio è stato ampiamente utilizzato per la diagnosi delle lesioni flogistiche, peptiche e sanguinanti ed ha contribuito al tentativo di trasferire il trattamento di queste lesioni, da sempre di competenza chirurgica, in ambito farmacologico.

A metà degli anni ’70, George Berci, giunto negli Stati Uniti nel 1969, si è fatto costruire, a Los Angeles, un servizio di endoscopia chirurgica ed ha pubblicato un manuale, in cui sono trattate le tecniche endoscopiche di tutte le discipline chirurgiche. Nello stesso periodo, in Germania, Bernd Manegold ha istituito e diretto un servizio con le stesse caratteristiche. Anche in Italia, all’inizio dello stesso decennio, sono sorti dei servizi di endoscopia. A Milano, per opera di Pasquale Spinelli, a Verona di Agostino Fratton, a Padova di Domenico Oselladore, a Roma di Giovanni Viceconte, per citare solo i principali. Ma, erano fenomeni isolati e, per lo più dediti all’attività sulla patologia dell’apparato digerente o, come nel caso di Agostino Fratton, entità che si sono trasferite in ambiente non-chirurgico. Unico, per così dire, è il servizio di Milano: sorto con le caratteristiche dei servizi di Berci e di Manegold, mantiene ancora la stessa struttura. Come ho detto prima, però, fu un movimento pionieristico, perché i chirurghi erano ancora abbagliati dal "grande taglio, grande chirurgo". Solo nella seconda metà degli anni ’70, Gerald Marks, uno dei fondatori della SAGES, intuita l’importanza che le tecniche endoscopiche endoluminali avrebbero potuto avere in ambito chirurgico, ha incominciato a diffondere questa sua intuizione.

Così, nel 1981 Thomas Dent scriveva

L’endoscopia è stata una parte importante ed integrale della chirurgia per molti anni. Il broncoscopio, l’esofagoscopio, il rettoscopio ed il cistoscopio sono sempre stati strumenti essenziali per la diagnosi e la terapia dei chirurghi toracici, addominali e degli urologi. L’endoscopio flessibile è solo un miglioramento degli strumenti diagnostici e terapeutici… La maggior parte dei chirurghi ha compreso tardi che l’endoscopio flessibile ha completamente rimpiazzato gli strumenti rigidi. È illogico concedere la possibilità di eseguire un esame endoscopico con strumento flessibile unicamente ai non-chirurghi, solo perché la maggior parte dei chirurghi ha riconosciuto tardi la sua importanza.

I chirurghi hanno risposto alle sollecitazioni di Gerald Marks. In questi ultimi due decenni, principalmente per l’introduzione di strumenti elettronici, che consentono un migliore dominio visivo del campo di azione e un coordinamento dei movimenti di più operatori, l’endoscopia ha fatto un imponente balzo in avanti ed ha conosciuto un notevole sviluppo in ambito chirurgico. L’evoluzione tecnologica, sia degli strumenti endoscopici, sia degli accessori che, utilizzati all’interno degli strumenti stessi, consentono di raggiungere le lesioni endoluminali ed endocavitarie e di intervenire su di esse, ha condotto alla messa a punto di metodiche chirurgiche meno invasive, che sono entrate in concorrenza con la chirurgia classica. Una concorrenza sul piano qualitativo, dinamico, ma anche parallelo e di collaborazione, come si addice ad ogni processo di sviluppo, di progresso. Ne sono esempio non solo tutti gli interventi chirurgici che oggi possono essere eseguiti per via laparoscopica, ma anche i trattamenti endoscopici come la terapia fotodinamica, le applicazioni termiche, la mucosectomia nelle lesioni superficiali, la gastroplastica endoluminale, la microchirurgia endoscopica transanale.

Così, nel 1987, J.E.A. Wickham ha applaudito l’avvento della "new surgery", individuata in quella chirurgia "keyhole" che, amata soprattutto dal paziente, si oppone alla chirurgia del "grande taglio". Queste metodiche, oggi, sono ampiamente applicate e, soprattutto, sono destinate a divenire ancor più numerose ed efficaci, in futuro. E non è azzardato prevedere che esse riusciranno a modificare ulteriormente le caratteristiche della chirurgia.

Il Decreto Ministeriale del 31 luglio dello scorso anno ha riconosciuto l’attività endoscopica espletata in chirurgia e ha già portato all’istituzione di alcune unità operative di endoscopia chirurgica nei Dipartimenti di chirurgia.

Sorge spontanea, a questo punto, una domanda. A cosa ci si riferisce quando parliamo di endoscopia chirurgica? Quali sono i contenuti e i confini di questa dizione?

Pur con tutti i limiti che mi si addicono, non sono riuscito a trovare, nelle pubblicazioni, una definizione che consenta di contraddistinguere l’endoscopia chirurgica. Si rinvengono le dizioni di endoscopy, fiberoptic endoscopy, flexible endoscopy. Beger ha affermato che, nel 1999, la Società Tedesca di Chirurgia e la Società Tedesca di Chirurgia addominale hanno definito la disciplina dell'endoscopia chirurgica come contrapposta all'endoscopia terapeutica dei non-chirurghi. Sembra, questa, più una contrapposizione di dizioni che una definizione di contenuti. Quando si asserisce che un intervento è definito endoscopia terapeutica se viene eseguito da un non chirurgo e, di converso, indicato come endoscopia chirurgica se viene eseguito da un chirurgo, si forniscono due indicazioni improprie. Non si definisce l’endoscopia chirurgica in modo autonomo e si indicano con la dizione endoscopia chirurgica prestazioni che andrebbero definite in modo diverso.

Se teniamo presente ciò che Theodore Schrock, chirurgo endoscopista di San Francisco, ha indicato all’inizio del discorso presidenziale del 1987, quando divenne il primo Presidente di estrazione chirurgica dell’ASGE, penso che possiamo indicare l’endoscopia chirurgica come

l’arte di diagnosticare e trattare le malattie e le condizioni patologiche con l’endoscopio

Rientra, allora, nelle competenze di questa disciplina la valutazione preoperatoria, anche con l’EUS, dell’estensione del procedimento chirurgico per valutare la metodica più adeguata, che potrà essere l’intervento chirurgico aperto, per via laparoscopica o endoscopico, con la terapia iniettiva, l’applicazione di elastici, la gastroplastica endoluminale, l’elettroresezione, la mucosectomia, il trattamento fotodinamico, il laser, la crioterapia, la PEG, la protesizzazione.

Ma vi rientra, oltre all’endoscopia intraoperatoria per ovvii motivi, anche l’endoscopia postoperatoria, con la valutazione dell’anastomosi per il trattamento delle complicanze e la decompressione endoscopica del grosso intestino, oltre al follow-up delle lesioni trattate e la valutazione dei risultati dei trattamenti eseguiti.

Ma, la gastroplastica endoluminale, la papillotomia, il trattamento laser, così come l’appendicectomia e la colecistectomia, eseguite per via endoscopica (laparoscopica), possiamo considerarle prestazioni di endoscopia chirurgica?

Il 28 agosto 2002 è stato firmato lo Schema di accordo tra il Ministro della salute e le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano di approvazione delle linee-guida per le attività di day surgery, proposto dalla Società Italiana di chirurgia ambulatoriale e day surgery. Il testo recita: "Si riporta un elenco indicativo degli interventi e delle procedure chirurgici effettuabili in day surgery in alternativa al ricovero ordinario…". Tra queste, possiamo individuare oltre 60 voci relative a prestazioni endoscopiche.*

Non sono in grado di valutare queste indicazioni e mi dispiace che non sia stata prevista, qui, la presenza di un Collega medico-legale, che avrebbe potuto indicarci la loro portata. Tuttavia, per rendere efficace questo documento, dobbiamo farlo recepire dalle singole regioni, che dovranno definire i codici di tutte le prestazioni, per indicarle come chirurgiche, e i relativi compensi da inserire nel tariffario. Dovremo, poi, vagliare questo documento con le Compagnie assicurative e concordare delle polizze adeguate. Il resto verrà da sé

Per tornare alla domanda che mi ero posto, ritengo che, anche in base a questo documento, possiamo ora indicare la chirurgia endoscopica come l’arte di trattare le malattie e le condizioni chirurgiche con l’endoscopio. E possiamo, di conseguenza, cesellare la nostra definizione di endoscopia chirurgica, considerandola come l’arte di diagnosticare le malattie e le condizioni patologiche e trattare le affezioni chirurgiche con l’endoscopio (chirurgia endoscopica).

Da questa definizione si ricava, per l’endoscopia chirurgica, il concetto della multidisciplinarietà. Nel manuale di endoscopia di Michael Sivak, si afferma che è possibile istituire delle unità multidisciplinari, nelle quali si provveda all’effettuazione di procedure endoscopiche diagnostiche e terapeutiche. E si afferma che una simile impostazione avrebbe sì il vantaggio di una riduzione delle spese per quanto riguarda il personale, la strumentazione e gli spazi, ma anche lo svantaggio di una notevole restrizione in termini di crescita del numero e della complessità delle procedure. Non so se Sivak sia mai entrato in una sala operatoria centralizzata, ma se lo avesse fatto, si sarebbe accorto che quella struttura ha un assetto multidisciplinare e sarebbe grave affermare che vi sia impedita ogni crescita qualitativa. E la somiglianza delle diverse branche dell’endoscopia, sia per ciò che riguarda la strumentazione, sia per le procedure, non verrebbe da lui definita superficiale se solo potesse visitare i centri di Los Angeles, Mannheim, Milano e, oggi, anche di Verona, Padova, Bologna. La progressiva riduzione delle risorse ci spinge, oggi, a razionalizzare la spesa e ad "accorpare" quelle strutture che, per affinità o somiglianza, possono essere centralizzate. In queste unità multidisciplinari, inserite nei dipartimenti di chirurgia, non riusciamo a intravedere conflitti per definire gli orari e la disponibilità delle sale, come ipotizza Sivak. Non è difficile affermare, invece che in queste strutture centralizzate ci sarà una razionalizzazione maggiore di quella che si può ottenere dalla dispersione dell’attività endoscopica quando venga espletata nei reparti delle diverse discipline. Così come maggiore sarà l’esperienza degli operatori. E credo possa essere motivo di grande soddisfazione notare, proprio in questo Congresso, che anche la componente infermieristica si muove in questa direzione. L’origine dalla chirurgia generale fa dell’endoscopia chirurgica una disciplina multispecialistica per eccellenza.

L’endoscopista chirurgo deve, ovviamente, raggiungere un’esperienza endoscopica adeguata, eseguendo l’endoscopia diagnostica e preoperatoria per valutare con precisione la localizzazione della lesione ed applicare le tecniche endoscopiche intraoperatorie e di chirurgia endoscopica. C’è, pertanto, la necessità che queste metodiche vengano apprese in ambito universitario, con un insegnamento di base conseguito con la rotazione per brevi periodi nei reparti delle varie discipline chirurgiche e un insegnamento specialistico ottenuto frequentando a tempo pieno l’unità di endoscopia chirurgica.

Una buona formazione universitaria e una ben definita disciplina in area chirurgica consentiranno a chi vorrà intraprendere la carriera ospedaliera, dedicandosi all’endoscopia chirurgica, di provvedere adeguatamente con l’endoscopio alle specifiche necessità dell’uomo malato e alla ricerca clinica, che rappresenta il momento di riflessione sul proprio lavoro quotidiano. Sarà solo in quel momento che potremo dire di aver delineato la figura dell’endoscopista chirurgo. Per ora, la strada è impervia ed è tutta davanti. Ma non ci spaventa.

Prima di concludere vorrei rifarmi ancora a Dent,

Conseguire abilità endoscopica è particolarmente facile per il chirurgo, la cui pratica giornaliera richiede abilità manuale e un’intima conoscenza della grande patologia e della consistenza dei tessuti.

Benjamin Disraeli ha affermato

"L’esperienza è figlia del pensiero.

Il pensiero è figlio del genere umano.

Non possiamo conoscere l’uomo dai libri.".

Se l’esperienza è fondamentale per l’uomo, le nostre prestazioni non possono che essere le migliori, perché conosciamo il colon, lo stomaco, il duodeno per averli tenuti tra le mani, al tavolo operatorio.

 
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