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Endoskopie in Europa: Flexible Endoskopie Aufgabe der Chirurgen - Situation in Italien

46 Osterreichischer ChirurgenKongress

Wien, 27. Mai 2005
 
 
   
 
Sehr geehrte Damen und Herren,

Es ist mir eine grosse Ehre, Ihnen hier die Lage der chirurgischen Endoskopie in Italien zu erläutern. Daher ist es mir ein besonderes Anliegen, dem Kongress-Präsidenten, Herrn Professor Dr. Kotz, und dem Präsidenten der Arbeitsgruppe Endoskopie in der Chirurgie, Herrn Professor Heinerman, auf das herzlichste zu danken.

Mein besonderer Gruss aus Italien gilt auch Herrn Professor Grund, und Herrn Professor Manegold, dem derzeitigen Präsidenten der European Society for Surgical Endoscopy, die vor zwei Jahren in Padua gegründet wurde, und den wir in Italien als den Vater der chirurgischen Endoskopie betrachten.

In Deutschland, in dem Land, in dem die Endoskopie vor circa 200 Jahren entstanden ist, hat der Münchner Chirurg Seiffert 1929 in einem Artikel in Der Chirurg die Chirurgen davor gewarnt, daß in der Zukunft Ösophagoskopie, Gastroskopie und Rektoskopie ausschließlich von Fachärzten nicht chirurgischer Herkunft beansprucht werden könnten. Ungefähr fünfzig Jahre danach schien sich die Voraussicht Seifferts bewahrheitet zu haben. Die Internisten, die endoskopische Tätigkeiten ausübten, waren nämlich der Auffassung, daß Aus- und Weiterbildung in den Techniken der gastrointestinalen Endoskopie nur dem Fachbereich Gastroenterologie zustehen dürfe. Daraufhin enstand auf Initiative von H.W.Schreiber in Hamburg 1975 die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie CAE innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Diese Gruppe erachtete die intraluminale Endoskopie als grundlegend für die Chirurgie wegen der Einbeziehung dieser Methoden:

·          Zur endoskopischen Diagnostik akuter und chirurgischer Krankheitsbilder

·          In den prä-, intra- und postoperativen Verfahren und als Operationsersatz;

·          Für die Tätigkeiten, die als „chirurgisch-therapeutische Endoskopie“ bezeichnet wurden.

Es ist mir immer schwer gefallen, letztere Diktion zu akzeptieren, weil ich nie die Notwendigkeit verstanden habe, das Wort „therapeutisch“ mit etwas zu assoziieren, was schon chirurgisch ist. Das ist Tautologie. Die Appendektomie kann kein „therapeutischer chirurgischer Eingriff“ sein.

Vor kurzem scheint Beger diese Sicht akzeptiert zu haben, wenn er auch im Wesentlichen den ursprünglichen Ansatz bestätigt , als er erklärte, daß 1999 die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und die Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie die Disziplin der chirurgischen Endoskopie der therapeutischen Endoskopie der Nichtchirurgen gegenüberstellen. Mehrmals habe ich betont, daß diese Sicht eher eine Entgegensetzung von Diktionen als eine inhaltliche Bestimmung ist. Außerdem birgt sie einen grundsätzlichen Irrtum in sich: Dieser Teil der Endoskopie kann von beiden Komponenten ausgeführt und somit auch einer der beiden untersagt werden; dabei ist es völlig gleichgültig, welcher von beiden, weil er jeglicher Spezifität entbehrt.

1984 habe ich Herrn Professor Manegold einen Brief mit zahlreichen Unterlagen, die mich betrafen, geschickt. Ich habe darin meine Sicht der Dinge dargestellt. Aber sowohl diese als auch meine Forderung, eine Italienische Gesellschaft für Chirurgische Endoskopie zu gründen, fielen damals in meinem Land ins Leere.

Zu diesem Zeitpunkt bestanden in Italien Zentren für Gastrointestinale Endoskopie, die von Ärzten sowohl chirurgischer als auch internistischer Provenienz geleitet wurden. Es gab auch zwei Spezialisierungen und zwei national anerkannte Befähigungen zur chefärztlichen Leitung: Chirurgie und Digestive Endoskopie einerseits und Gastroenterologie und Digestive Endoskopie andererseits.

Am 10. Dezember 1997 wurde jedoch ein Gesetz erlassen, das die Wettbewerbsbedingungen, die Voraussetzungen und die Kriterien für den Zugang zu leitenden, chefärztlichen Positionen reglementierte.

Dieses Gesetz interessiert uns in zweifacher Hinsicht. Erstens weil es definiert, welche Abteilungen in italienischen Krankenhäusern eingerichtet werden können. Auf dieser Liste wird die Digestive Endoskopie nicht mehr genannt, während die Disziplinen „Gastroenterologie“ (tout court) und „Allgemeinchirurgie“ aufgeführt sind. Zweitens, weil damit das Verschwinden der Diktion „Digestive Endoskopie“ in der Benennung der beiden Spezialisierungen , welche bisher den Zugang zur Leitung der Abteilung für Digestive Endoskopie ermöglichten, sanktioniert wird. Somit wurde die Spezialisierung „Chirurgie und Digestive Endoskopie“ in „Allgemeinchirurgie“ umbenannt und „Gastroenterologie und Digestive Endoskopie“ wurde „Gastroenterologie“.

Wir waren ins Mittelalter eingetreten. Mit den Dekreten von 1997 verschwand in Italien die Digestive Endoskopie als Disziplin, und wurde blosser Ausdruck eines Instrumentes, eben des Endoskops, das von jedermann benutzt werden konnte.

Folglich verschwand damit auch die Figur des gastrointestinalen Endoskopikers, dem schließlich nur noch die „Genugtuung“ verblieb, daß sein Dienst als dem in anderen Fachgebieten geleisteten gleichgesetzt wurde. Unvergeßlich bleibt ein von der Italienischen Gesellschaft für Digestive Endoskopie (SIED) veröffentlichtes Dokument, in dem es hieß:

„Die Digestive Endoskopie ist nicht mehr als autonome Disziplin anzusehen“.

Das war ein Schmerzensschrei für die einen, ein Siegesruf für die anderen. Was auch immer, es war ein heimtückischer Dolchstoß, und zwar aus heiterem Himmel.

Es sollte aber noch schlimmer kommen. Das Verschwinden der Abteilungen für Digestive Endoskopie erforderte auch die Versetzung des Personals in andere Abteilungen gemäß den Gleichstellungstabellen des geleisteten Dienstes. Die 1998 veröffentlichten Gleichstellungstabellen erkannten zwar den in den Abteilungen für Digestive Endoskopie geleisteten Dienst als gleichwertig mit dem in der Gastroenterologie geleisteten an, schwiegen sich aber über eine eventuelle Gleichwertigkeit des in den Abteilungen für Digestive Endoskopie geleisteten Dienstes mit dem in der Chirurgie geleisteten aus. Folglich verloren die Chirurgen, die in chirurgischen Zentren für Digestive Endoskopie Dienst geleistet hatten, automatisch ihre Vergangenheit und wurden zu Findelkindern. Oder besser gesagt, sie erfuhren, daß sie ope legis ihre berufliche Tätigkeit in der Gastroenterologie , das heisst im internistischen Bereich, ausgeübt hatten.

In diesem besonders dunklen Augenblick wurde im Juni 2000 auf Initiative der Italienischen Gesellschaft für Chirurgie, des Verbandes der Italienischen Krankenhauschirurgen, des Kollegiums der Ordinarien für Chirurgie, der Italienischen Gesellschaft für Endolaparoskopische Chirurgie, die Italian Society for Surgical Endoscopy (ISSE) gegründet. So hat auf diese Weise meine Ansicht, die 16 Jahre zuvor von dem damaligem Präsidenten der SIED, einem Chirurgen, abgelehnt worden war, Gestalt angenommen. Eine autonome, multidisziplinäre, von der Italienischen Gesellschaft für Chirurgie unabhängige Gesellschaft, die all diejenigen vereint, die die intraluminale flexible Endoskopie im chirurgischen Bereich ausüben, war gegründet. Diese Gesellschaft hat zwei grundlegende Ziele.

Das unmittelbare Ziel war es, die Gleichwertigkeit der in der Endoskopie geleisteten Tätigkeit mit der in der Allgemeinchirurgie geleisteten zu erlangen. Dieses Ziel wurde während der Präsidentschaft von Prof. Spinelli durch das DMS vom Juli 2002 erreicht, und führte in kurzer Zeit zur Anerkennung einiger Abteilungen für chirurgische Endoskopie in der Lombardei. Heute gibt es in fast allen Regionen Italiens zahlreiche autonome Endoskopie-Abteilungen, von denen einige von Chefärzten chirurgischer Provenienz geleitet werden. Zudem gibt es sehr viele Endoskopiezentren, die ihre Tätigkeit innerhalb von chirurgischen Abteilungen ausüben. Wir sind sicher, daß diese ihre Anerkennung zur Selbständigkeit in naher Zukunft erhalten werden. Jedenfalls üben diese Zentren die gesamte, auch diagnostische flexible intraluminale Endoskopie ohne jegliche Einschränkung aus.

Eine zweite Anerkennung, die mir weit mehr am Herzen liegt, wurde im September 2002 erreicht, als das italienische Gesundheitsministerium und die für das Gesundheitswesen zuständigen Assessoren der italienischen Regionen die Leitlinien zur Organisation der Day Surgery-Tätigkeiten unterzeichnet hatten.

Die endoskopischen Tätigkeiten, die tageschirurgisch oder stationär durchzuführen sind, werden als „chirurgische Eingriffe und Verfahren“ anerkannt. Ist das die so lange ersehnte Antwort auf die Frage, die ich mir vor ungefähr 20 Jahren gestellt hatte: können wir die Polypektomie, die Papillotomie und die Laserbehandlung als therapeutische endoskopische Tätigkeit bezeichnen?

Nein. Das ist endoskopische Chirurgie.

Diese Aussage wird noch evidenter an Leistungen wie die Kardianaht oder die Mukosektomie, die heute endoskopisch durchgeführt werden.

Unsere Realität beruht auf diesem Bewusstsein. Wir haben unsere Ausbildung zum Chirurgen in der Chirurgie erhalten; und deshalb ist es richtig, dass wir in der Chirurgie bleiben. Die diagnostische Endoskopie nimmt heutzutage einen immer kleineren Raum ein. Dieser Raum könnte nur dann erweitert werden, wenn eine Steigerung der negativen Befunde erfolgen würde, bedingt durch die Vision der Gesellschaft als auf den Kriterien beruhend, die Fitzpatrick veranlaßt haben, sie als „therapeutische Gesellschaft“ zu definieren.

Die Endoskopie ist jedoch in erster Linie und mehr und mehr chirurgisch. Eine intraluminale Chirurgie, die sich eines anderen Zugangs bedient als die traditionelle oder laparoskopische Chirurgie, nämlich des transorifiziellen. Dabei behält sie jedoch ihre Eigenschaft, immer und ausschliesslich chirurgisch zu sein. Deshalb halte ich es für zweckmässig, wenn nicht sogar für geboten, diejenigen, die keine Chirurgen sind, aufzufordern, nicht in den Bereich der anderen einzudringen, was der bekannten Aufforderung entspricht: „Respektiert die anderen, und Ihr werdet respektiert werden!“.

Im letzten Frühjahr haben die Damaligen Präsidenten der Italienischen Gesellschaft für Chirurgie, Croce, und der ISSE, Norberto, an alle für das Gesundheitswesen in Italien zuständigen Behörden ein Schreiben gerichtet, in dem sie nochmals die intraluminal endoskopisch ausgeübten chirurgischen Eingriffe, die in der Vergangenheit mit äußerst verschiedenen Bezeichnungen definiert wurden, als dem chirurgischen Bereich zugehörig geltend machen. Außerdem haben sie erneut die Einrichtung von Abteilungen für chirurgische Endoskopie auf nationaler Ebene gefordert. Die Antwort der Gastroenterologen ließ nicht auf sich warten. In einem Schreiben vom 30. August letzten Jahres wurde öffentlich anerkannt, daß einige endoskopische Verfahren „regelrechte chirurgische Eingriffe“ seien.

Dieser Tage wird Kollegen, die Versicherungspolicen mit internistischem Risiko für endoskopische Leistungen abgeschlossen haben, diese von den internationalen Versicherungsgesellschaften aufgekündigt. Es werden dafür Neu-Verträge mit chirurgischem Risiko angeboten.

Was den Hochschulbereich betrifft, ist in vielen italienischen Universitäten die chirurgische Endoskopie Lehrfach im Medizinstudium oder in der Ausbildung zum Facharzt für Chirurgie. Die Lehrbefugnis wird durch Ausschreibung Hochschul- oder Krankenhausdozenten erteilt. Zur Zeit gibt es drei Ordentliche Professoren für Chirurgie, die persönlich die Dozentur für Endoskopie innehaben. Dazu kommen zahlreiche Privatdozenten. Wir sind überzeugt, daß sich diese schon ansehnliche Zahl in naher Zukunft noch erhöhen wird.

Ich glaube, daß die ISSE in den ersten fünf Jahren ihres Bestehens große Ziele erreicht hat, wenn auch der noch zurückzulegende Weg lang ist. Im besonderen muß das in der Gründungsakte festgelegte zweite Ziel in Angriff genommen werden. Die Institution der Disziplin Chirurgische Endoskopie mit polyspezialistischer Charakteristik. Die endoskopischen Methoden werden in Zukunft noch zunehmen und wirksamer werden. Es ist nicht ausgeschlossen, daß sie die Struktur der Chirurgie in allen ihren Teilgebieten noch weiter verändern werden. Als Bernd Manegold Surgical Endoscopy gründete, hat er geschrieben, „Generations of surgeons, [...] are the real protagonists of endoscopy.“ Daß es nun dem Chirurgen, der Endoskopie ausübt, gewährt wurde, „eine eigene“ Abteilung zu haben, in der er tätig ist und Karriere machen kann, bis hin zur leitenden Stellung, stellt die wahre Antwort auf den Aufruf Seifferts vor 75 Jahren dar.

Zum Schluß sei gesagt, daß man nicht von chirurgischer Endoskopie sprechen kann, ohne diese Diktion mit dem Begriff Courage zu verbinden. Die Courage, die wir nicht als Risiko betrachten, sondern als moralische und soziale Tugend. Sie ist es, die es uns erlaubt, unsere höchsten Fähigkeiten in schwierigen Situationen einzusetzen, und die sich als vollständige und komplexe Handlung darstellt, welche mit Weitsicht bis zum Erreichen des Endziels durchgehalten werden muß. Ich werde nicht müde zu wiederholen, daß es im Leben eine geheimnisvolle Kohärenz, einen Leitfaden gibt, den manch einer Berufung oder gar Schicksal nennen mag, der aber erkannt werden will, und den man nicht verleugnen darf, wenn man sich selber treu bleiben will, mit Enthusiasmus, Elan, moralischer Gesinnung, Kultur, hauptsächlich Würde, und wenn man etwas tun will, was Wert hat. Das alles haben wir für die ISSE intensiv gelebt, und wir werden die, die uns beigestanden haben, nicht vergessen.

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.

   
   
 
         
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