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Il rischio di infezione in endoscopia
 
 
     

Se da un lato è ormai ampiamente affermato il ruolo diagnostico e terapeutico dell’indagine endoscopica, dall’altro non è sempre altrettanto documentabile il rispetto delle procedure in grado di ridurre al minimo il rischio biologico legato agli atti endoscopici. Così, rimangono ancora aperti alcuni problemi relativi alla reale applicazione delle linee guida nella pratica quotidiana in endoscopia e, in particolare, alla reale incidenza della trasmissione di agenti patogeni causata dall’indagine endoscopica. Diventa necessario, allora, valutare se esiste la possibilità di prendere in considerazione il rischio di trasmissione delle infezioni, la loro incidenza, le vie attraverso cui avviene la trasmissione dei microrganismi e quali di questi siano più frequentemente in causa.

Va precisato che l’uso di materiale accessorio monouso ha ridotto di molto la frequenza delle infezioni in endoscopia. Tuttavia, la crisi che si è manifestata di recente e che ci coinvolgerà anche nei prossimi anni, non sembra configurare come impossibile il ritorno all’utilizzo del materiale riutilizzabile, con un conseguente riproporsi dell’entità del rischio. Ovviamente, ci si augura che ciò non avvenga.

Frequenza delle infezioni

Bisogna subito precisare che in letteratura ci si trova di fronte ad affermazioni non sempre sovrapponibili. Questo, perché si ritiene che non tutti i casi diagnosticati vengano segnalati e che, soprattutto, sia molto difficile provare l’origine dell’infezione. In realtà, ciò che non è più in discussione è la possibilità di trasmissione di infezioni di tipo crociato dopo endoscopia [1, 2]. La difficoltà diagnostica, pertanto, sta più nell’esigenza di valutare correttamente l’incidenza delle infezioni. Queste sono sicuramente imputabili alla procedura endoscopica quando il microrganismo viene isolato sia nei prelievi eseguiti sul paziente, sia in quelli eseguiti sugli strumenti endoscopici. Questo riscontro richiede un attento controllo del paziente nel tempo e l’esecuzione di una serie di esami colturali sul soggetto e sull’apparecchiatura utilizzata. Le difficoltà subentrano se l’infezione decorre in maniera asintomatica o se intercorre un intervallo di mesi tra l’esecuzione dell’indagine endoscopica e il momento in cui compaiono i sintomi. Uno studio eseguito dall’ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) ha valutato che l’incidenza è di circa un caso di infezione-trasmessa ogni 1.800.000 esami [3]. Anche se la maggioranza degli Autori sono d’accordo nel ritenere che l’infezione sia un evento non frequente, si deve ritenere, però,  che il dato dell’ASGE non sia da considerare altamente attendibile perché tende a sottostimare il problema.

Schlaeffer et al. [15] hanno affermato che, durante e dopo una procedura endoscopica, un fenomeno ben documentato è la comparsa di una batteriemia transitoria, la cui frequenza viene indicata possibile fino anche nel 50% degli esami. Si devono fare, però, due considerazioni importanti. Innanzitutto, la maggior parte di questo evento non ha alcun significato clinico e non da origine a sintomi. Inoltre, la sua frequenza dipende dal tipo di procedura, dalla sua durata, dall’organo esaminato e dal metodo di lavaggio dell’endoscopio.

Frequenza della batteriemia in alcune prestazioni

 

Frequenza

Prestazione

Causa

Agenti patogeni

fino a 100%

dilatazione esofaea

inefficace pulizia dell'endoscopio

Staphylococco aureo, Staphylococco epidermidis, Streptococco viridans

fino a 50%

scleroterapia

abnorme funzionalità delle cellule del RE del fegato in cirrotici

Pseudococco alfa emolitico, Pseudomonas

fino a 8%

gastroscopia

 

Bacteroides, Clostridium, Enterococco

fino a 27%

coloscopia

 

Bacteroides, Clostridium, Enterococco

fino a 13%

sigmoidoscopia

maggioranza dei casi insignificanti

Enterococco. Escherichia coli, Klebsiella pnneumoniae

Una batteriemia clinicamente importante, invece, è molto rara. I  pazienti a rischio sono soggetti con una storia di malattie cardiache e/o vascolari, cirrosi epatica, carcinoma gastrico o con varie combinazioni di queste patologie.

Trasmissione delle infezioni

In endoscopia le infezioni possono instaurarsi principalmente in tre modi:

● per trasmissione da paziente a paziente

● per trasmissione da paziente al personale o viceversa

● per colonizzazione negli endoscopi e/o negli accessori e trasmissione ai pazienti.

 

Nel primo caso, l'endoscopio e/o gli accessori possono trasmettere l'infezione da un paziente infetto o portatore ad un paziente sano che venga sottoposto ad esame endoscopico successivamente. Spach [4] segnala 84 casi di trasmissione di Salmonella. Di questi, sei casi hanno dato origine a una sepsi, di cui ha portato a decesso il paziente. Le cause sono state individuate nella contaminazione di pinze bioptiche e nell’impiego di sostanze dotate di scarsa attività nel processo di disinfezione degli strumenti. Diversi Autori [5-8] hanno dimostrato la possibilità di trasmissione dell'Helicobacter Pylori. Al momento, invece, non ci sono informazioni sicure riguardanti la possibilità di trasmissione dell'infezione da HIV. Al contrario, si trovano conferme in diversi lavori di casi di infezione dovuti ad HBV ed HCV [9-11].

La seconda via è senz'altro la più rara delle tre, perché la trasmissione dal paziente al personale riguarda per lo più infezioni virali trasmesse accidentalmente per puntura o contatto cutaneo-mucoso con sangue o liquidi biologici contaminati, e questo non avviene frequentemente. Inoltre, è noto ovunque sono state introdotte misure di protezione che il personale sanitario adotta di norma durante l'esecuzione degli esami. Infine, il rischio di trasmissione di HIV dopo puntura accidentale è dello 0,2-0,5% mentre per l'HBV varia dal 2% (HBeAg non presente) al 40% ( HBeAg presente).

La terza via di infezione, è rappresentata da Saprofiti ambientali che possono colonizzare gli endoscopi e, di conseguenza, essere trasmessi ai pazienti durante l'esame, soprattutto in caso di contaminazione delle apparecchiature automatiche o quando non sia stata eseguita una accurata pulizia ed asciugatura dei canali. Molti batteri si moltiplicano con facilità in presenza di acqua e, siccome la crescita può avvenire durante lo stoccaggio notturno, la possibilità di contaminazione ha una frequenza maggiore per il paziente sottoposto alla prima procedura endoscopica. Fra gli agenti eziologici merita una segnalazione lo Pseudomonas Aeruginosa [5, 12], che spesso causa una sepsi clinicamente importante con una mortalità non trascurabile. Inoltre, è possibile la trasmissione di batteri commensali della cute quali lo Staphylococcus e di alcuni batteri opportunisti dopo CPRE, fra cui lo Staphylococcus Epidermidis, l'Enterobacter Aerogenes e la Serratia Marcescens [5].

Le diverse procedure di endoscopia digestiva presentano complicanze infettive più o meno sovrapponibili, anche se è necessario eseguire una differenziazione. La EGDS diagnostica non presenta un'incidenza di batteriemia particolarmente alta. Una revisione analitica dei dati riportati in letteratura evidenzia una frequenza complessiva del 4% ed una flora batterica per lo più costituita da flora non patogena del cavo orofaringeo, che non da origine a patologia di tipo infettivo. Sembra quindi che il traumatismo della mucosa determinato da una EGDS standard, non si discosti da quello “fisiologico” legato alla masticazione o all'uso dello spazzolino da denti, manovre che comportano frequentemente una batteriemia, che può manifestarsi nel 15-20% dei casi.

Diverso, invece, è quanto è stato verificato per la batteriemia in corso di endoscopia chirurgica, in quanto si possono raggiungere percentuali del 30-50% nelle dilatazioni di stenosi dell'esofago o in caso di terapia sclerosante. Gli organismi isolati sono rappresentati o da flora commensale del cavo orale o da Staphylococcus Epidermidis, Staphylococcus Aureus, Escherischia Coli ed Enterococchi, risultati responsabili di episodi settici dopo EGDS.

L’ERCP presenta una frequenza di complicanze settiche che secondo del 2,5%. Anche per questa prestazione si nota la solita differenza, perché nella diagnostica la batteriemia è presente nel 15% dei casi, nella chirurgica nel 27% dei casi.

Le infezioni in corso di rettosigmoidoscopia e coloscopia presentano una bassa frequenza di batteriemia (2-4%) con una comparsa di complicanze settiche trascurabile. I fattori principali che portano ad una sepsi sono costituiti da

·       ● immunodepressione di lunga durata (cirrosi, terapia corticostero-idea, diabete, splenectomia)

·       ● alterazioni della barriera mucosa (rettocolite ulcerosa).

Le infezioni virali sembrano rappresentare un evento eccezionale dopo coloscopia diagnostica, mentre quelle batteriche, pur potendo essere considerate rare, possono agire se ci si trova in presenza di pazienti con ascite, valvulopatia cardiaca, protesi vascolari, miocardio-patia ipertrofica, dialisi, ecc., evenienze nelle quali è sempre il caso di mettere in atto una profilassi antibiotica.

Infezione ed intervallo di tempo in rapporto alla prestazione

 

Prestazione

Infezione

Intervallo in giorni

Agente patogeno

Scleroterapia

ascesso epatico

peritonite batterica

ascesso cerebrale

10

alcuni

14-47

Stafilococco aureo

non specificato

Strettococco emolitico

In. adrenalina

sepsi

3

Pasteurella multocida

Diatermocoagul.

meningite

1

Stettococco salivaris

Dilatazione esof.

endocardite batterica

30

Strettococco viridans

coloscopia

meningite

sepsi

1

1

Listeria monocytogenes

Escherichia coli

sigmoidoscopia

endocardite batterica

30

Enterococco

polipectomia

 

 

Flavobacterium meningosepticum

Tutto questo, però, non vuol dire necessariamente sepsi [13]. La batteriemia, infatti, è prevalentemente rappresentata da flora batterica del cavo orale mentre nella sepsi sono stati spesso isolati i germi Gram negativi, soprattutto Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa e Staphylococcus Epidermidis. Un ruolo importante giocano i fattori predisponenti una sepsi in corso di ERCP, quali l'ostruzione biliare neoplastica o il drenaggio parziale delle vie biliari dopo una prestazione endoscopia. È interessante notare, inoltre, che la sorgente di infezione dello Pseudomonas Aeruginosa è, nella maggior parte dei casi, l'endoscopio stesso, il quale, anche dopo adeguata disinfezione con colture negative, ripresenta positività colturale dopo 12 ore.

Richiami bibliografici

1.       1.       Axon A.T.R.: Disinfection of endoscopic equipment. Baillieres Clin Gastroenterol, 1991; 5:61-77

2.       Cowen A.E.: Infection end endoscopy: who infects whom? Scand J Gastroenterol, 1992; 27:91-96

3.       American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc, 1993; 39: 885-888

4.       Schlaeffer et al.: Serious bacterial infections after endoscopic procedures. Arch Intern Med, 1996; 156: 572-574

5.       Spach D.H.: Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and broncoscopy. Ann Intern Med,  1993; 118:117-128

6.       Shimada et al.: Risk of iatrogenic transmission of Helicobacter Pylori by gastroscopes. The Lancet, 1996; 347: 1342-1343

7.       Tytgat G.N.J.: Endoscopic transmis-sion of Helicobacter Pylori. Aliment Pharmacol Ther, 1995; 9: 105-110

8.       Miyaji H. et al.: Endoscopic cross-infection with Helicobacter Pylori. The Lancet, 1995; 315: 464

9.       Davis A.R. et al.: Multiple endoscopies in a Sydney blood found positive for hepatitis B and C antobodies. MJA, 1996;164: 571

10.   Tennebaum R. et al.: Hepatite C après cholangiographie rètrograde. Gastroenterol Clin Biol, 1993; 17: 763-764

11.   Rey J.F. et al.: Risque de transmission du virus de l’hèpatite C par l’endoscopie digestive. Gastroenterol Clin Biol, 1995; 19: 346-349

12.   Moayydi P. et al.: Pseudomonas end endoscopy. Endoscopy,  1994; 26: 554-558

13.   Kullmman E. et al.: Bacteriemia following diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc,

      1992; 38: 444-449

Novembre 2008

   
   
 
         
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